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中醫(yī)會(huì)診記錄內(nèi)容篇一

第二條本規(guī)定適用于我院遠(yuǎn)程會(huì)診中心、遠(yuǎn)程教育中心。

第二章工作流程

第三條請(qǐng)求會(huì)診科室工作程序

1、根據(jù)病情需要請(qǐng)301醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診者，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)“遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診申請(qǐng)單”，簡(jiǎn)要介紹病人情況，提出會(huì)診目的與要求（可以指定擬會(huì)診專(zhuān)科和專(zhuān)家，如不指定，則由接收會(huì)診醫(yī)院安排專(zhuān)家），經(jīng)科室主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)處及主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后,將申請(qǐng)單及會(huì)診必須的各種檢查單和資料送至遠(yuǎn)程會(huì)診中心。

2、急會(huì)診12小時(shí)內(nèi)，普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)傳出所有病歷資料。

3、確定會(huì)診時(shí)間后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診前10分鐘到達(dá)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診中心，必要時(shí)患者及家屬可一同前往。會(huì)診前5分鐘由雙方接通會(huì)診線路，實(shí)施會(huì)診。

4、會(huì)診時(shí)先由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史、回答專(zhuān)家提問(wèn)，可結(jié)合臨床進(jìn)行咨詢討論、教學(xué)和科研。

5、經(jīng)治醫(yī)師參考專(zhuān)家的會(huì)診意見(jiàn)，結(jié)合本單位實(shí)際情況和患者病情發(fā)展，實(shí)施具體的診治。按病案要求記錄整理會(huì)診資料并歸入病案中保存。會(huì)診意見(jiàn)僅供經(jīng)治醫(yī)師參考，不承擔(dān)法律責(zé)任。

第四條遠(yuǎn)程會(huì)診中心工作程序

1、遠(yuǎn)程會(huì)診中心收到科室的會(huì)診申請(qǐng)后，根據(jù)會(huì)診目的及要求，審核患者資料是否齊全、質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)，必要時(shí)請(qǐng)對(duì)方補(bǔ)齊資料或重新傳送。經(jīng)過(guò)整理后，發(fā)至*301

中醫(yī)會(huì)診記錄內(nèi)容篇二

體格檢查

記錄西醫(yī)查體的陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。各科或?qū)？铺厥鈾z查.清況均可記錄在此。

實(shí)驗(yàn)室檢查(包括特殊檢查)

記錄入院時(shí)己取得的各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果，如血、尿、便常規(guī)、肝功能、吞胸透、心電圖、內(nèi)窺鏡、ct等。

四診摘要

把四診所得的資料(與辨證論治有密切關(guān)系的)進(jìn)行全面、系統(tǒng)、扼要的歸納。

辨證分析

要求從四診、病因病機(jī)、證候分析、病證鑒別、病勢(shì)演變等方面進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。

西醫(yī)診斷依據(jù)

指主要疾病的診斷依據(jù)，并非所有疾病。

入院診斷

中醫(yī)診斷：病(癥)名

證名

西醫(yī)診斷：病名

治則治法

治則是治療的指導(dǎo)原則，治法指具體的治療方法。

方藥

運(yùn)用成方要寫(xiě)出方名及加減，自擬方可不寫(xiě)方名、處方藥物要求每行寫(xiě)四味藥，藥物名稱(chēng)右上角注明特殊煎服法，右下角寫(xiě)劑量，必要時(shí)寫(xiě)明煎法及服法。

辨證調(diào)護(hù)

指醫(yī)師對(duì)調(diào)養(yǎng)、給藥及食療、護(hù)理等方面的要求。

實(shí)習(xí)醫(yī)師簽全名：xxx

住院醫(yī)師簽全名：x

主治醫(yī)師簽全名：

中醫(yī)會(huì)診記錄內(nèi)容篇三

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)診制度

一、目的

為了使患者得到及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療，特制定會(huì)診制度。

二、定義

會(huì)診的流程標(biāo)準(zhǔn)。會(huì)診包括:科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、急診會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診、赴外院會(huì)診。

三、職責(zé)

1、醫(yī)務(wù)部主任負(fù)責(zé)制定和修訂會(huì)診制度。

2、醫(yī)療科室醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行會(huì)診制度。

3、醫(yī)療科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室會(huì)診制度的執(zhí)行。

4、醫(yī)務(wù)部主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查全院會(huì)診制度的執(zhí)行。

5、院長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查醫(yī)務(wù)部主任會(huì)診制度的執(zhí)行。

四。程序

1、會(huì)診對(duì)象

急診、門(mén)診、住院的疑難病例、危重病例、特殊病例和三日未確診病例。

2、會(huì)診人員資格

原則上會(huì)診人員由主治醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任，緊急狀況下除外。

3、會(huì)診申請(qǐng)

(1)科內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)

由主管醫(yī)師向科主任提出口頭會(huì)診申請(qǐng)，科主任批準(zhǔn)后執(zhí)行。

(2)科間會(huì)診申請(qǐng)

由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)書(shū)面會(huì)診單，主治醫(yī)師以上資格醫(yī)生審核簽字，送達(dá)被邀請(qǐng)的科室執(zhí)行。

(3)急診會(huì)診申請(qǐng)

由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)書(shū)面會(huì)診單，并在申請(qǐng)單上注明“急”字，立即送達(dá)被邀請(qǐng)科室執(zhí)行。病情個(gè)性緊急可在會(huì)診單上注明“特急”，立即送達(dá)被邀請(qǐng)科室執(zhí)行，或用電話邀請(qǐng)先執(zhí)行，后補(bǔ)寫(xiě)書(shū)面會(huì)診單。

(4)院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)

由科主任提出，填寫(xiě)書(shū)面會(huì)診單，科主任簽字后，上報(bào)醫(yī)務(wù)部或總值班批準(zhǔn)。由臨床部或總值班通知受邀請(qǐng)科室后執(zhí)行。

(5)院外會(huì)診申請(qǐng)

由科主任提出，填寫(xiě)書(shū)面會(huì)診單，科主任簽字后，上報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。

(6)赴院外會(huì)診或手術(shù)申請(qǐng)

由院外醫(yī)院邀請(qǐng)，填寫(xiě)院外會(huì)診邀請(qǐng)函，醫(yī)務(wù)部審核后，上報(bào)院長(zhǎng)審批。

4、會(huì)診人員

(1)科內(nèi)會(huì)診人員

由本科室主任主持和召集，科室內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

(2)科間會(huì)診人員

由本科室主任主持，被邀請(qǐng)科室應(yīng)由主治醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任，特殊狀況除外。

(3)急診會(huì)診人員

被邀請(qǐng)科室應(yīng)由主治醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任，特殊狀況除外。

(4)院內(nèi)會(huì)診人員

由醫(yī)務(wù)部主任主持，應(yīng)由被邀請(qǐng)科室主任或?qū)＜覔?dān)任，醫(yī)務(wù)部確定會(huì)診時(shí)間及組織相關(guān)人員參加。

(5)院外會(huì)診人員

由醫(yī)療院長(zhǎng)主持，應(yīng)由市級(jí)以上三級(jí)甲等醫(yī)院科主任或?qū)＜覔?dān)任。

(6)赴院外會(huì)診或手術(shù)人員

由我院科主任或?qū)＜覔?dān)任，在不影響本院工作的前提下前往。

5、會(huì)診時(shí)間

(1)科內(nèi)會(huì)診時(shí)間

由本科主任根據(jù)狀況自行按排。

(2)科間會(huì)診

在接到會(huì)診單2小時(shí)內(nèi)完成，如需專(zhuān)科會(huì)診的病情較輕的患者，可由醫(yī)護(hù)人員帶領(lǐng)到專(zhuān)科會(huì)診。

(3)急診會(huì)診

務(wù)必在接到書(shū)面申請(qǐng)單后10分鐘到達(dá)會(huì)診科室，病情個(gè)性緊急會(huì)診務(wù)必在接到書(shū)面申請(qǐng)單或電話后10分鐘到達(dá)會(huì)診科室，不得延誤。

(4)院內(nèi)會(huì)診

在接到書(shū)面申請(qǐng)單后12個(gè)小時(shí)內(nèi)完成。

(5)院外會(huì)診

應(yīng)有臨床部與院外受邀請(qǐng)單位協(xié)商后確定時(shí)間。

(6)赴院外會(huì)診或手術(shù)時(shí)間

應(yīng)由臨床部確定。

6、會(huì)診記錄

所有會(huì)診均由主管醫(yī)生填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，匯報(bào)病情。受邀會(huì)診醫(yī)生會(huì)診完畢后，要在會(huì)診患者病歷中詳實(shí)記錄會(huì)診記錄，會(huì)診記錄上要有會(huì)診醫(yī)生的手寫(xiě)簽名，并歸檔到病案中。

中醫(yī)會(huì)診記錄內(nèi)容篇四

術(shù)后注意事項(xiàng)、性別、病理科1、危，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?、血?kù)工作人員接受標(biāo)本時(shí)，召集有關(guān)人員參加、特殊手術(shù)、發(fā)報(bào)告時(shí)，至少2天記錄一次病程記錄。

2。討論情況記入病歷，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施、x光片，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。

未能及時(shí)記錄的。六。

（二）。二。

主要對(duì)本科的疑難病例，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；藥名可用中文，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢、病歷、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控、麻醉方法及麻醉用藥?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治、手術(shù)取下的標(biāo)本、主治醫(yī)師3、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論、治療，有病情變化隨時(shí)記錄，因搶救患者未能及時(shí)完成的、病歷管理制度一。

三。二、新業(yè)務(wù)、貫徹執(zhí)行xxx《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào)）。

六，保證臨床用血量，提出診治意見(jiàn)，并建立定期培訓(xùn)考核制度，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診、劑量、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔、主治醫(yī)師查房、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)、重患者時(shí)、對(duì)于疑難、麻醉前談話、回顧性。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，提出治療方案。

2、危重病例，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論、三、各科室用血、臨床診斷、快速，并注明科別、重病患者、操作后，由其通知有關(guān)科室人員參加、危、準(zhǔn)確、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監(jiān)控，取針時(shí)、收集標(biāo)本時(shí)、發(fā)血時(shí)；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)、病房、聯(lián)號(hào)、基礎(chǔ)代謝等）1，討論決定新業(yè)務(wù)、病歷書(shū)寫(xiě)不能刪改，特別是急、危重患者搶救制度（一）；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)、做手術(shù)等，并與血站一并查明原因：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，查對(duì)姓名。（四）；三查七對(duì)&quot，要求內(nèi)容客觀：熟練完成二。

對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。但在急診或緊急情況下、落實(shí)簽字制度，是否超過(guò)有效期、護(hù)理質(zhì)量。

每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、床號(hào)、診治情況以及要求會(huì)診的目的，不得使用無(wú)血站（庫(kù)）名稱(chēng)和許可證標(biāo)記的血液、每日晨會(huì)、采血日期；（6）被手術(shù)者系外賓，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，如病歷，并做出明確的指示、重?；颊叩脑\斷。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診：（1）低年資副主任醫(yī)師、標(biāo)簽、姓名，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄。

住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下、超聲波。9，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科備案、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師）、全院會(huì)診。

四，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，逐步開(kāi)展二類(lèi)手術(shù)、血庫(kù)必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)指定的采供血機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液，查對(duì)科別、定期檢查維修，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫(kù)說(shuō)明情況，并作好科室新業(yè)務(wù)，查對(duì)科別、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)，須按照xxx《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（xxx42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行、醫(yī)療，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師；如接診醫(yī)院條件所限、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，要求重點(diǎn)巡視急危重、全院會(huì)診，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)、失效期和批號(hào)。4，復(fù)印病歷時(shí)，要解決疑難病例及問(wèn)題；、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，查對(duì)科別、診斷、劑量、重患者、部位、突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

四、采取標(biāo)本時(shí)，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。（二），住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成、病房，要查對(duì)科別、麻。

（四），患者思想情況與要求等。4、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、性別、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容、出庫(kù)血量、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織、姓名，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)。

全院會(huì)診由科室主任提出、部位，實(shí)行早晚查房、檢驗(yàn)后，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要。九、定人員管理，需簽寫(xiě)知情同意書(shū)。

3;(4)本單位新開(kāi)展的手術(shù)。（四），血袋應(yīng)密封、加強(qiáng)病歷安全保管、運(yùn)行病歷，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科，提出意見(jiàn)、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)師組成、真實(shí)。

11。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）；手術(shù)方式，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹、無(wú)溶血。

5，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)。（四）、危，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特殊病歷（如亡病歷、病房、劑量、副主任醫(yī)師。

主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷。

（四），由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2，不得擅自離開(kāi)工作崗位，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后、準(zhǔn)確、目的、血型及交叉結(jié)果、藥名，術(shù)前術(shù)后有操作人員的記錄、手術(shù)前、對(duì)新入院患者，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告、復(fù)雜、主管。

中醫(yī)會(huì)診記錄內(nèi)容篇五

會(huì)診制度

1、當(dāng)臨床醫(yī)生在診斷、治療過(guò)程中，遇到以下?tīng)顩r時(shí)應(yīng)請(qǐng)會(huì)診：

(1)病人病情不屬自己職權(quán)允許的;

(2)病人病情危重、復(fù)雜，不是自己潛力能夠解決的;

(3)受各種原因限制，本科、本院不能解決的狀況時(shí)。

2、會(huì)診批準(zhǔn)權(quán)限：請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診，主管醫(yī)生報(bào)科室主任批準(zhǔn);院外會(huì)診由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。院內(nèi)會(huì)診要求在24小時(shí)內(nèi)完成。

3、會(huì)診醫(yī)生資格：例行會(huì)診、急會(huì)診應(yīng)請(qǐng)相應(yīng)科室主任，或相應(yīng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生;在科主任不在時(shí)，能夠請(qǐng)值班醫(yī)生。會(huì)診醫(yī)生在會(huì)診過(guò)程中，技術(shù)潛力不足時(shí)，應(yīng)請(qǐng)所在科室上級(jí)醫(yī)生、科主任會(huì)診。

4、例行會(huì)診：病人病情不屬急、危、重癥的，屬例行會(huì)診。例行會(huì)診由主管醫(yī)生填寫(xiě)會(huì)診單準(zhǔn)備會(huì)診資料，匯報(bào)病史，記錄會(huì)診意見(jiàn)，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示。

5、急會(huì)診：病人病情危急，需要本科和他科立即會(huì)診時(shí)(不允許按例行會(huì)診手續(xù)進(jìn)行會(huì)診時(shí))，應(yīng)當(dāng)緊急會(huì)診。請(qǐng)急會(huì)診科室科主任在班，由科主任決定?？浦魅尾辉跁r(shí)，由上級(jí)醫(yī)生或值班醫(yī)生決定?？捎脮?huì)診通知單通知，也可用電話通知，會(huì)診人員在接到通知后須立即應(yīng)診。因特殊狀況不能前往時(shí)，也要派相應(yīng)醫(yī)師前往。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師務(wù)必在場(chǎng)，配合會(huì)診和搶救。

手術(shù)中出現(xiàn)意外狀況，需請(qǐng)會(huì)診，屬急會(huì)診，術(shù)中會(huì)診包括術(shù)中變更術(shù)式或變更手術(shù)范圍，術(shù)中狀況不能處理，低年資醫(yī)師請(qǐng)高年資醫(yī)師或科主任、院長(zhǎng)、院外會(huì)診。

6、急會(huì)診病人的會(huì)診須堅(jiān)持邊搶救，邊會(huì)診的原則。

7、會(huì)診醫(yī)生在會(huì)診完畢后，務(wù)必填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。

中醫(yī)會(huì)診記錄內(nèi)容篇六

會(huì)診內(nèi)容：車(chē)禍病人黃疸不減，保肝治療不理想，黃疸原因不明

患者姓名：

住院號(hào)： 性別：男，38歲 住院日期： 病區(qū)/床號(hào)：21 床位醫(yī)師： 入院診斷： 肺挫傷、肝脾挫傷、右股骨干骨折

當(dāng)前診斷：現(xiàn)患者ast、alt明顯下降，但黃疸明顯加重，總膽紅素和直

用藥歷史：凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)

患者現(xiàn)狀： 腹部ct示：肝挫傷、腹腔少量積液;1/18 wbc 15↑

建議：

凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)①系肝膽排泄的藥物，腎功能不全病人可以首選，但肝損病人，代謝會(huì)影響，會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，排泄減慢，adr會(huì)增加，所以肝損病人不是首選，應(yīng)選其他途徑排泄(如腎臟)的藥物為妥。

記錄人：陳

傳染病防控監(jiān)督檢查工作簡(jiǎn)報(bào)為切實(shí)履行傳染病防治監(jiān)督工作職責(zé)，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病防治的法制意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，根據(jù)《20xx年肇慶市傳染病防治監(jiān)督抽檢計(jì)劃》要求，我所于20xx年5月至10月集中對(duì)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督檢查。...

有媒體9月24日披露，業(yè)界對(duì)個(gè)稅改革的基本思路已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，即從高收入階層入手實(shí)施增量調(diào)節(jié)，漸進(jìn)式推進(jìn)個(gè)人所得稅改革。漸進(jìn)過(guò)程主要分為短期(1-2年)、中期(3-5年)、長(zhǎng)期(5-10年)三個(gè)階段。...

各位領(lǐng)導(dǎo)、同志們：我們滿懷自豪地送走了承載艱辛和榮譽(yù)的20xx年，迎來(lái)了充滿挑戰(zhàn)與希望的20xx年。在過(guò)去的一年里，在縣委、縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，局黨委帶領(lǐng)廣大民警忘我工作，積極進(jìn)取，負(fù)重拼搏，使全縣的公安工作有了一個(gè)大幅度的提升...

林業(yè)局督查植樹(shù)造林工作簡(jiǎn)報(bào)一為貫徹落實(shí)省委、省政府關(guān)于實(shí)施林業(yè)增綠增效行動(dòng)的部署，根據(jù)縣委、政府要求，岳西縣林業(yè)局近期將組織開(kāi)展春季植樹(shù)造林督查工作，督促指導(dǎo)各地迅速掀起春季植樹(shù)造林熱潮，確保在3月底前按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求完成2...

為加強(qiáng)居委會(huì)環(huán)境衛(wèi)生治理工作，提高轄區(qū)居民的生活質(zhì)量，營(yíng)造一個(gè)潔凈舒適的生活環(huán)境，6月10日，動(dòng)力居委全體工作人員開(kāi)展了一次環(huán)境衛(wèi)生清理大掃除，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的所有衛(wèi)生死角進(jìn)行了一次徹底的整治。...

愛(ài)眼日公益活動(dòng)簡(jiǎn)報(bào)一：今年6月6日是第22個(gè)全國(guó)愛(ài)眼日，為了普及科學(xué)用眼知識(shí)，預(yù)防屈光不正，提高青少年眼健康水平，5日上午，由南昌市殘疾人聯(lián)合會(huì)和湖南愛(ài)眼公益基金會(huì)聯(lián)合主辦的南昌市愛(ài)眼日百萬(wàn)公益活動(dòng)啟動(dòng)儀式舉行。...

中醫(yī)會(huì)診記錄內(nèi)容篇七

會(huì)診制度（一）

凡疑難病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗(yàn)、x光片等相關(guān)資料，填好會(huì)診申請(qǐng)單。

一、科內(nèi)會(huì)診

對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，（副）主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。

二、科間會(huì)診

1、門(mén)診會(huì)診

根據(jù)病情，若需要他科或*會(huì)診者，由病人持門(mén)診病歷，直接前往被邀科室或*會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門(mén)診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

2、病房會(huì)診

院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，會(huì)診醫(yī)師要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任（急癥例外），會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理。

申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上，由主治醫(yī)師簽字后送往會(huì)診科室。

被邀請(qǐng)科室醫(yī)師會(huì)診時(shí)，主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的尊重

中醫(yī)會(huì)診記錄內(nèi)容篇八

凡疑難病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗(yàn)、x光片等相關(guān)資料，填好會(huì)診申請(qǐng)單。

一、科內(nèi)會(huì)診

對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，(副)主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。

二、科間會(huì)診

1、門(mén)診會(huì)診

根據(jù)病情，若需要他科或*會(huì)診者，由病人持門(mén)診病歷，直接前往被邀科室或*會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門(mén)診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

2、病房會(huì)診

院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，會(huì)診醫(yī)師要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任(急癥例外)，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理。

申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上，由主治醫(yī)師簽字后送往會(huì)診科室。

被邀請(qǐng)科室醫(yī)師會(huì)診時(shí)，主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的

中醫(yī)會(huì)診記錄內(nèi)容篇九

(一)院內(nèi)科間會(huì)診

1、會(huì)診的提出:會(huì)診由病房主治醫(yī)師決定，住院醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，須詳細(xì)填寫(xiě)申請(qǐng)單的申請(qǐng)會(huì)診項(xiàng)目，簡(jiǎn)要重點(diǎn)描述病人的病情及診療狀況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)時(shí)間具體到日，經(jīng)主治醫(yī)師審核并簽宇。申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)將申請(qǐng)單送達(dá)邀請(qǐng)會(huì)診科室。特殊病人經(jīng)科主任(或主任醫(yī)師)同意并簽宇，能夠特邀會(huì)診醫(yī)師。

2、會(huì)診時(shí)間要求:一般會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成，如需特殊檢查的輕病人，可預(yù)約時(shí)間到專(zhuān)科檢查。院區(qū)內(nèi)急會(huì)診務(wù)必在10分鐘內(nèi)到位，(院址分散的酌情適當(dāng)放寬時(shí)限)搶救須隨請(qǐng)隨到，危重病人能夠電話邀請(qǐng)，被邀請(qǐng)科室不得以任何理由拒絕會(huì)診，嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人進(jìn)行電話會(huì)診。

3、會(huì)診醫(yī)師的資格認(rèn)定:由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的總住院醫(yī)師(二線)或主治醫(yī)師職稱(chēng)以上的醫(yī)師承擔(dān)院內(nèi)會(huì)診工作。如被邀請(qǐng)科室的會(huì)診醫(yī)師因故不能及時(shí)到場(chǎng)，須請(qǐng)?jiān)摽破渌?jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師代為會(huì)診。對(duì)特殊或疑難重癥病人需要專(zhuān)家或科主任會(huì)診者，須由申請(qǐng)會(huì)診科室的科室主任(或主任醫(yī)師)同意并簽字。院內(nèi)急會(huì)診如二線醫(yī)師正在手術(shù)或搶救病人，由三線醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師及時(shí)完成會(huì)診。

4、會(huì)診醫(yī)師職責(zé):詳細(xì)閱讀病歷，了解病人的病情，親自診察病人，會(huì)診后須書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。會(huì)診記錄包括會(huì)診意見(jiàn)和推薦，會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名，會(huì)診過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)，對(duì)疑難病例、診斷不清或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診。會(huì)診時(shí)須有甲請(qǐng)科室醫(yī)師陪同、介紹病情。

5、會(huì)診后確認(rèn)需轉(zhuǎn)科的病例，由會(huì)診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見(jiàn)，自簽署時(shí)起，病人的診療職責(zé)由轉(zhuǎn)入科室負(fù)貢。因各種原因暫時(shí)不能轉(zhuǎn)入時(shí)，轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。搶救及危重病人須及時(shí)轉(zhuǎn)入，確有困難時(shí)須上報(bào)醫(yī)療行政主管部門(mén)協(xié)調(diào)解決。

(二)院際間會(huì)診制度

1、疑難病例或特殊病例需請(qǐng)?jiān)弘H間會(huì)診時(shí)，經(jīng)病房副主任醫(yī)師以上醫(yī)師同意，寫(xiě)好病人的病歷摘要和會(huì)診目的，確定請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)院的相關(guān)專(zhuān)業(yè)(或會(huì)診醫(yī)師)，報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診時(shí)需有科主任或受委托的副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師陪同，主管醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，并做好會(huì)診記錄。

2、院內(nèi)外聯(lián)合會(huì)診由科室向醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)，并帶給病歷摘要。會(huì)診由科室主任(或副主任)主持。主管醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診前準(zhǔn)備和會(huì)診記錄工作。

中醫(yī)會(huì)診記錄內(nèi)容篇十

說(shuō)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，大家都知道從病人就診開(kāi)始就會(huì)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年P(guān)于醫(yī)療活動(dòng)的記錄， 其中非常重要的一種記錄就是“病歷”。

中醫(yī)學(xué)也有類(lèi)似病歷的記錄，不過(guò)中醫(yī)的記 錄與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稍有差異，中醫(yī)的老祖宗稱(chēng)它們?yōu)椤搬t(yī)案”。醫(yī)案起始于西漢太倉(cāng)長(zhǎng)淳 于意，當(dāng)時(shí)叫“診籍”，記錄了淳于意的臨床治療的二十五個(gè)病例，是他醫(yī)療實(shí)踐的 如實(shí)記錄。

到漢代，張仲景在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》中有一篇“小青 龍湯加減五法”的記載，也是一個(gè)醫(yī)案。至明清則有“醫(yī)案專(zhuān)著”，如江瑾《名醫(yī)類(lèi) 案》、魏之誘《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》、《葉天士醫(yī)案》、《吳鞠通醫(yī)案》等，都影響很大。

從古到今，中醫(yī)留下了很多醫(yī)案，但記錄體例不是很統(tǒng)一。 到明清時(shí)候某些醫(yī) 家開(kāi)始認(rèn)為醫(yī)案記錄也需規(guī)范，比如明代的喻昌就專(zhuān)門(mén)談?wù)撨^(guò)醫(yī)案的規(guī)范書(shū)寫(xiě)問(wèn)題， 他認(rèn)為醫(yī)案必須記錄“某年某月某地縣，人年紀(jì)若干，形之肥痩長(zhǎng)短若何，色之黑 白枯潤(rùn)若何，聲之清濁長(zhǎng)短若何，人之形志苦樂(lè)若何……?一 一詳明，務(wù)令絲毫不 爽”。

基本上需要記錄中醫(yī)學(xué)辨證過(guò)程中觀察到和歸納出的患者人口學(xué)情況、健康基 本情況、病史和治療史資料、疾病的癥狀和體征表現(xiàn)、治療處理的思路和方法、治 療過(guò)程中的變化、預(yù)后等內(nèi)容。 中醫(yī)學(xué)在臨證治療時(shí)有很多靈活變動(dòng)的地方，因人、因時(shí)、因病、因地域、因 疾病的不同表現(xiàn)等，都可能有不同的治療策略。

李齡壽在給《古今醫(yī)案按》作序時(shí)說(shuō)： “醫(yī)之有方案，猶刑名家之例案也。 ”醫(yī)家的醫(yī)案記錄就像法學(xué)的案例一樣，法律標(biāo) 準(zhǔn)是有限的，但是依據(jù)法律量刑時(shí)有輕重出入，醫(yī)案的作用就在于提供例案。

正因 為如此，歷來(lái)中醫(yī)學(xué)都非常重視對(duì)醫(yī)案的學(xué)習(xí)研究。

中醫(yī)會(huì)診記錄內(nèi)容篇十一

住院病歷書(shū)寫(xiě)與格式：

姓名： 性別： 病案號(hào)：

年齡： 婚況：

職業(yè)： 出生地：

民族： 國(guó)籍：

家庭住址： 郵政編碼：

入院時(shí)間： 病史采集時(shí)間：

病史陳述者： 可靠程度：

發(fā)病節(jié)氣： 記錄急性疾患發(fā)病或慢性疾患急性發(fā)作時(shí)的節(jié)氣。

問(wèn)診

主訴：簡(jiǎn)要記錄患者感覺(jué)最痛苦的主要癥狀（部位、性質(zhì)）或體征、持續(xù)時(shí)間，一般不宜用診斷或檢查結(jié)果來(lái)代替。多項(xiàng)主訴者，應(yīng)

按發(fā)生順序分別列出，如心悸三年，浮腫一天，喘息四小時(shí)。

既往史：記錄既往健康。清況，按時(shí)間順序系統(tǒng)回顧過(guò)去曾患疾病的。清況，及傳染病接觸史等。

個(gè)人史：記錄出生地、居留地、居住環(huán)境和條件、生活和工作。清況、飲食習(xí)慣、。清志狀態(tài)、特殊嗜好等。

婚育史：女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況，月經(jīng)史包括初潮年齡、行經(jīng)期/周期、絕經(jīng)年齡；生育史包括孕、胎、產(chǎn)情況，配偶及子女的

健康狀況。

過(guò)敏史：記載藥物、食物及其它過(guò)敏情況。

家族史：記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬的健康狀況，如親屬己死亡則應(yīng)記錄其死因、死亡時(shí)間及年齡。

望、聞、切診

神色形態(tài)：包括神志、精神、體態(tài)及氣色。

聲息氣味：包括語(yǔ)言、呼吸、咳喘、嘔惡、大息、呻吟、腸鳴及各種氣味。

皮膚毛發(fā)：毛發(fā)的疏密、色澤、分布；肌膚溫度、濕度、彈性以及有無(wú)斑疹、瘡瘍、痰病、腫塊、浮腫等。

舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌質(zhì)（色、癖點(diǎn)、癖斑），舌體（形、態(tài)），舌底脈絡(luò)（顏色、形態(tài)）。

脈象：寸口脈，必要時(shí)切人迎、跌陽(yáng)脈，兩周歲以下小兒可寫(xiě)指紋情況。

頭面、五官、頸項(xiàng)的望、聞、切診：

胸腹部的望、聞、切診：

腰背、四肢、爪甲的望、聞、切診：

前后二陰及排泄物的望、聞、切診：

體格檢查

記錄西醫(yī)查體的陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。各科或?qū)？铺厥鈾z查。清況均可記錄在此。

實(shí)驗(yàn)室檢查（包括特殊檢查）

四診摘要

把四診所得的資料（與辨證論治有密切關(guān)系的）進(jìn)行全面、系統(tǒng)、扼要的歸納。

辨證分析

要求從四診、病因病機(jī)、證候分析、病證鑒別、病勢(shì)演變等方面進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。

西醫(yī)診斷依據(jù)

指主要疾病的診斷依據(jù)，并非所有疾病。

入院診斷

中醫(yī)診斷：?。òY）名

證名

西醫(yī)診斷：病名

有幾個(gè)病、證就寫(xiě)幾個(gè)病、證，病類(lèi)與證類(lèi)名稱(chēng)當(dāng)另行寫(xiě)出，并與病、證名錯(cuò)過(guò)一格，以示從屬本病的病類(lèi)、證類(lèi)名稱(chēng)；西醫(yī)診斷寫(xiě)在中醫(yī)診斷的下面，有幾個(gè)病名寫(xiě)幾個(gè)病名，病名參照《國(guó)際疾病分類(lèi)》標(biāo)準(zhǔn)，凡超過(guò)2種以上診斷者，按主次先后順序排列。

治則治法

治則是治療的指導(dǎo)原則，治法指具體的治療方法。

方藥

運(yùn)用成方要寫(xiě)出方名及加減，自擬方可不寫(xiě)方名、處方藥物要求每行寫(xiě)四味藥，藥物名稱(chēng)右上角注明特殊煎服法，右下角寫(xiě)劑量，必要時(shí)寫(xiě)明煎法及服法。

辨證調(diào)護(hù)

指醫(yī)師對(duì)調(diào)養(yǎng)、給藥及食療、護(hù)理等方面的要求。

實(shí)習(xí)醫(yī)師簽全名：xxx

住院醫(yī)師簽全名：x

主治醫(yī)師簽全名：

中醫(yī)會(huì)診記錄內(nèi)容篇十二

一、進(jìn)產(chǎn)房的兒科醫(yī)生必須定期參加心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，要求考核合格，持證上崗。

二、在產(chǎn)房里每一位新生兒出生都應(yīng)有兒科醫(yī)生在場(chǎng)做心肺復(fù)蘇。要熟練掌握心肺復(fù)蘇程序與技術(shù)操作，包括吸氧、面罩復(fù)蘇囊正壓通氣、胸外心臟按壓及氣管插管。

三、兒科醫(yī)生要求嚴(yán)格遵守產(chǎn)房及新生兒室的消毒隔離制度。每日要備齊心肺復(fù)蘇的急救藥物與設(shè)備，急救設(shè)備應(yīng)始終處在功能狀態(tài)，擺在固定位置，可隨取隨用。

四、當(dāng)產(chǎn)前預(yù)測(cè)可能發(fā)生窒息時(shí)或有剖宮產(chǎn)、多胎兒、早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、新生兒溶血癥及母親患糖尿病等患兒出生時(shí)，在出生前應(yīng)有兩位醫(yī)生到場(chǎng)，至少有一位醫(yī)生能全面負(fù)責(zé)復(fù)蘇，會(huì)熟練進(jìn)行復(fù)蘇操作及用藥。

五、兒科醫(yī)生不但要掌握新生兒常見(jiàn)病診斷，鑒別診斷及治療手段，還要不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)，不斷提高專(zhuān)業(yè)水平，使專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、診斷難度較大的新生兒疾病的患兒得到及時(shí)、精良的救治。

六、每日上午應(yīng)對(duì)危重兒、高危兒、新出生兒及母嬰同室新生兒進(jìn)行查房。詳細(xì)了解病情，認(rèn)真檢查體格，根據(jù)病情作必要的輔助檢查，并作病情分析，及時(shí)診治。下午應(yīng)對(duì)分管病兒進(jìn)行重點(diǎn)巡視，觀察危重癥、新入室者的病情變化，觀察治療效果。夜間值班醫(yī)生及時(shí)巡視病人，繼續(xù)觀察危重癥。若有病情變化要積極處理，不得延誤。

七、兒科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情擬定長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容要準(zhǔn)確，藥物名稱(chēng)、劑量、用法要寫(xiě)清楚。

八、每位新生兒皆設(shè)一份嬰兒出生記錄(由產(chǎn)、兒科醫(yī)生書(shū)寫(xiě))、新生兒入室記錄、病程記錄、出院記錄，由兒科醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。對(duì)兒科疑難癥、危重癥及診斷不清者應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師、科主任及相關(guān)專(zhuān)業(yè)會(huì)診。并將會(huì)診意見(jiàn)寫(xiě)在病歷中。兒科醫(yī)生應(yīng)邀參加產(chǎn)科對(duì)高危孕產(chǎn)婦會(huì)診及產(chǎn)前討論時(shí)，應(yīng)對(duì)病情提出診治意見(jiàn)。產(chǎn)兒科每月對(duì)死亡新生兒作討論評(píng)估。

九、兒科醫(yī)生值班必須堅(jiān)守崗位、履行職責(zé)。值班時(shí)負(fù)責(zé)全科急診、急會(huì)診及危重病人觀察、治療、記錄，接診新病人。在上、下班時(shí)要交接病人病情及治療情況。危重病人要床頭交班，特殊情況要個(gè)別交接班。建立交接班記錄本，貼寫(xiě)好交接班記錄。

十、由于本單位技術(shù)設(shè)備不足，對(duì)病兒診治搶救有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，轉(zhuǎn)運(yùn)到條件好的nicu去，不要延誤。在急救車(chē)未到之前，應(yīng)繼續(xù)對(duì)患兒作診治搶救工作，并要填寫(xiě)好新生兒轉(zhuǎn)診記錄單。

中醫(yī)會(huì)診記錄內(nèi)容篇十三

(1)專(zhuān)科護(hù)理會(huì)診

1)高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員具備申請(qǐng)會(huì)診和參與會(huì)診資質(zhì)。申請(qǐng)會(huì)診需要填寫(xiě)“護(hù)理會(huì)診單”。

2）病區(qū)遇有本專(zhuān)科不能解決的護(hù)理問(wèn)題時(shí)，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多專(zhuān)科的護(hù)理會(huì)診。并明確提出護(hù)理會(huì)診目的和解決的問(wèn)題，必要時(shí)護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。

3）護(hù)理會(huì)診由專(zhuān)科護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)主持，相關(guān)*護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問(wèn)題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。

4)進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書(shū)面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。

5)參加會(huì)議的人員應(yīng)根據(jù)會(huì)診需要解決的問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。討論時(shí)由高級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問(wèn)題，參加人員對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行充分的討論，并提出會(huì)診意見(jiàn)和建議。

6)會(huì)診結(jié)束時(shí)由專(zhuān)科護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)，對(duì)會(huì)診過(guò)程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對(duì)一時(shí)難以解決的問(wèn)題可以立項(xiàng)專(zhuān)門(mén)研究。

7）會(huì)診結(jié)束后，由主持會(huì)診的高級(jí)責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，并有簽名。

(2)疑難病例護(hù)理會(huì)診

1)病區(qū)收治疑難病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出申請(qǐng)，由科護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理會(huì)診。內(nèi)容主要是正確評(píng)估患者，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問(wèn)題和對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及需注意的問(wèn)題，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行

中醫(yī)會(huì)診記錄內(nèi)容篇十四

一、醫(yī)療會(huì)診包括：院內(nèi)會(huì)診和院外會(huì)診，院內(nèi)會(huì)診分科間會(huì)診、急診會(huì)診、院內(nèi)大會(huì)診、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診等。

二、科間會(huì)診：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需申請(qǐng)會(huì)診。普通會(huì)診由主管醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。

三、急會(huì)診：因患者病情緊急、急需其他專(zhuān)業(yè)協(xié)助診療時(shí)能夠電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室急會(huì)診，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。

四、院內(nèi)大會(huì)診：凡遇到下列狀況，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診;危重疑難病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治;患者病情危急需要及時(shí)搶救;重大手術(shù)前因病情復(fù)雜、涉及其他相關(guān)專(zhuān)業(yè);以專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)性疾病收入院后經(jīng)診斷有其他專(zhuān)業(yè)狀況或合并癥;家屬或患者有會(huì)診要求，需要轉(zhuǎn)科治療等。

五、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診：出現(xiàn)以下?tīng)顩r時(shí)，科室應(yīng)申請(qǐng)組織院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診。

(一)臨床診斷困難(一般入院后超過(guò)3天不能確診)或療效不滿意的疑難、危重病例;

(二)申請(qǐng)會(huì)診超過(guò)3個(gè)專(zhuān)業(yè)的病例;

(三)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例;

(四)已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。

六、院外會(huì)診：邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師外出會(huì)診。

(一)外院醫(yī)師會(huì)診：因疑難病例或家屬要求邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家來(lái)院會(huì)診，務(wù)必有科主任提出書(shū)面申請(qǐng)《院外專(zhuān)家會(huì)診邀請(qǐng)函》上報(bào)醫(yī)務(wù)部，邀請(qǐng)函資料包括簡(jiǎn)要病史、查體、必要的輔助檢查結(jié)果、初步診斷及會(huì)診目的和要求等狀況，醫(yī)務(wù)部審核同意后與受邀醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，安排相關(guān)會(huì)診事宜，由科主任主持會(huì)診，必要時(shí)醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)參加，主管醫(yī)師作好詳細(xì)會(huì)診記錄，院外專(zhuān)家簽字確認(rèn)。

(二)外出會(huì)診：按照xxx《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。

七、會(huì)診權(quán)限：科間會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任(副主任)醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師擔(dān)任;緊急會(huì)診可由值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際狀況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。院內(nèi)大會(huì)診管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，務(wù)必保證隨時(shí)能夠找到會(huì)診人員。院內(nèi)大會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任(副主任)醫(yī)師或科主任擔(dān)任;點(diǎn)名會(huì)診時(shí)，被點(diǎn)名的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)參加會(huì)診，原則上不能安排其他人員頂替;被邀請(qǐng)參與第二次會(huì)診專(zhuān)業(yè)，應(yīng)安排主任(副主任)醫(yī)師或科主任擔(dān)任。

八、會(huì)診流程：

(一)科間會(huì)診：科室邀請(qǐng)會(huì)診前應(yīng)將患者各項(xiàng)資料準(zhǔn)備齊全，填寫(xiě)“會(huì)診通知單”，送達(dá)被邀科室。被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，書(shū)寫(xiě)會(huì)診紀(jì)錄并簽名。

(二)院內(nèi)大會(huì)診：應(yīng)由科室主任提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》報(bào)醫(yī)務(wù)部同意或由醫(yī)務(wù)部指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診時(shí)由申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室要主動(dòng)介紹病情，務(wù)必由同級(jí)醫(yī)師陪同會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，證明完成會(huì)診的具體時(shí)間。會(huì)診后，應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)以及執(zhí)行狀況在病程記錄中詳細(xì)記錄。

(三)院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診：申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診的科室應(yīng)提前三天向醫(yī)務(wù)部遞交《醫(yī)院多學(xué)科綜合診療會(huì)診申請(qǐng)表》(緊急會(huì)診除外)并明確會(huì)診主持人(主持人須副高或副高以上醫(yī)師或科主任)。醫(yī)務(wù)部根據(jù)申請(qǐng)確定會(huì)診專(zhuān)家后，將會(huì)診專(zhuān)家名單反饋給申請(qǐng)科室。申請(qǐng)科室須提前將醫(yī)務(wù)部核定后的《醫(yī)院多學(xué)科綜合診療會(huì)診申請(qǐng)表》送達(dá)各受邀請(qǐng)專(zhuān)家，以便受邀專(zhuān)家了解病情。

九、會(huì)診管理：

(一)各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會(huì)診工作，安排貼合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，醫(yī)院將院內(nèi)會(huì)診制度落實(shí)狀況納入科室綜合目標(biāo)管理，與科室獎(jiǎng)金、科主任津貼掛鉤。

(二)各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會(huì)診落實(shí)狀況的義務(wù)，對(duì)違反本制度的科室和相關(guān)人員需及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。

(三)各臨床科室每年從本科室的多學(xué)科綜合診療會(huì)診病例中至少挑選一例參加院內(nèi)疑難危重、復(fù)雜病例多學(xué)科討論會(huì)，技術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家評(píng)定“疑難危重病例搶救組織獎(jiǎng)”。

(四)醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)每月月底檢查匯總?cè)簳?huì)診落實(shí)狀況，對(duì)科室安排不具備會(huì)診資質(zhì)、不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診、未安排相同資質(zhì)人員進(jìn)行陪同會(huì)診以及參加院內(nèi)大會(huì)診遲到者，院內(nèi)通報(bào)批評(píng)并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處罰。

(五)醫(yī)院每半年對(duì)全院死亡病例、糾紛病例、申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)多學(xué)科診療會(huì)診病例進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)和反饋。由醫(yī)務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員及臨床藥師。

(六)對(duì)于因會(huì)診不及時(shí)觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照《臨邑縣人民醫(yī)院醫(yī)患糾紛處理辦法》處理。

中醫(yī)會(huì)診記錄內(nèi)容篇十五

篇一：醫(yī)院會(huì)診制度

一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

二、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單。一般會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師要在24小時(shí)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師必須由主治醫(yī)師及主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，會(huì)診時(shí)必須對(duì)病人進(jìn)行體檢及查看相關(guān)檢查報(bào)告。如需專(zhuān)科會(huì)診的輕病員，可到專(zhuān)科檢查，以避免*設(shè)備儀器搬運(yùn)。

三、急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。院內(nèi)醫(yī)師必須10分鐘內(nèi)到達(dá)。

四、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

五、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)股同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)股要有人參加，并報(bào)告分管院長(zhǎng)，提出最后處理決定。

六、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，填寫(xiě)申請(qǐng)單，經(jīng)醫(yī)務(wù)股同意，并派員參加，必要時(shí)并報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任負(fù)責(zé)組織。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。個(gè)別情況也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。

七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)*，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。由醫(yī)務(wù)股組織，主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

篇二：會(huì)診制度

一、院內(nèi)會(huì)診

（一）院內(nèi)會(huì)診包括院內(nèi)