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手術(shù)簽字責(zé)任篇一

姓名________ 性別________ 年齡________ 職業(yè)_____________

籍貫______________________ 住址_________________________

1.有無(wú)拔牙史(有 無(wú))

2.有無(wú)藥物及麻醉過(guò)敏史(有 無(wú))

3.有無(wú)血液病(血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等) (有 無(wú))

4.有無(wú)心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢。口腔惡性腫瘤等疾病(有 無(wú))

5.是否處于月經(jīng)期或妊 娠期(是 否)

6.是否空腹(是 否)

7.是否急性炎癥期(是 否)

在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn) 麻醉并發(fā)癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關(guān)節(jié)脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

經(jīng)治醫(yī)生：_____________

同意拔牙病員：_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙注意事項(xiàng)

1.緊咬紗球1小時(shí)后，輕輕吐出

2.24小時(shí)以內(nèi)不能刷牙，注意休息，少說(shuō)話，不食過(guò)熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創(chuàng)面。

3.24小時(shí)吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)珍，

4.拔牙后出現(xiàn)感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)珍。

6.一般拔牙后2-3月需鑲假牙。

__________口腔

手術(shù)簽字責(zé)任篇二

手術(shù)合同病歷號(hào)碼：____________

病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實(shí)施_____________手術(shù)，經(jīng)貴院______________醫(yī)師(由醫(yī)師親自簽名)詳細(xì)說(shuō)明下列事項(xiàng)，并已充分了解，同意由貴院施行該項(xiàng)手術(shù)：

一、需實(shí)施手術(shù)的原因。

__________________________________________________

二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)。

__________________________________________________

貴院實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)中或麻醉恢復(fù)______期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

此致

_____________醫(yī)院(診所)

立同意書人：_____________

簽章：___________________

身份證號(hào)碼：_____________

地址：___________________

電話：___________________

與病人的關(guān)系：___________

_______年______月______日

附注

一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無(wú)法親自簽署的，可由其親屬簽署。

二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫月病人的關(guān)系。

三、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說(shuō)明再簽同意書，始得為之。

四、診所實(shí)施門診手術(shù)時(shí)，準(zhǔn)用本同意書。

手術(shù)簽字責(zé)任篇三

x x x 人 民 醫(yī) 院

手 術(shù) 知 情 同 意 書 (顱腦部分)

患者姓名 性別 年齡 民族 身份證號(hào)碼

科室 床號(hào) 住院日期 年 月 日 病案號(hào)

術(shù)前診斷 擬手術(shù)醫(yī)師

擬行手術(shù) 擬行麻醉

擬手術(shù)日期 年 月 日，臨時(shí)更改為 年 月 日。

術(shù)中術(shù)后可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和意外情況，現(xiàn)告知如下：

1、 手術(shù)有生命危險(xiǎn)甚至發(fā)生死亡(因麻醉意外、大出血、心肺腎合并癥等);

2、 術(shù)后可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)感覺障礙加重(運(yùn)動(dòng)障礙就是肢體不能活動(dòng)、活動(dòng)能力差或者活動(dòng)不協(xié)調(diào)，不能產(chǎn)生有效運(yùn)動(dòng)，屬癱瘓或不全癱瘓，還包括面癱、單癱、偏癱、截癱、眼球活動(dòng)不能或不好及復(fù)視;感覺障礙就是不知道疼痛或肢體活動(dòng)定位不準(zhǔn)確等)、大小便功能障礙(尿失禁、尿潴留、便秘或腹瀉等)、顱內(nèi)或椎管內(nèi)及傷口感染、腦脊液漏等情況;

3、 術(shù)后可能出現(xiàn)癲癇、失語(yǔ)(失讀、失認(rèn)、失寫等)、失明、失聰(耳聾)、尿崩癥(排尿量異常增多，電解質(zhì)紊亂)、昏迷不醒、智能減退、精神性格變化、肺部感染、消化道出血和中樞性高熱或體溫不升等并發(fā)癥;

4、 手術(shù)不一定能遏制疾病的繼續(xù)發(fā)展(如神經(jīng)細(xì)胞凋亡等)，不一定能達(dá)到預(yù)期療效，病情繼續(xù)加重;

5、 術(shù)后可能因顱內(nèi)出血、腦水腫、腦梗塞等情況再次手術(shù);

6、 術(shù)后可能出現(xiàn)顱內(nèi)硬膜下積液、顱內(nèi)積氣;

7、 術(shù)后有手術(shù)瘢痕，可能影響美觀;

8、 手術(shù)不一定能全部切除病變，術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能性，術(shù)后可能需要放化療;

9、 術(shù)中可能因病情需要行去顱骨瓣減壓，術(shù)后會(huì)有顱骨缺損，需二期行顱骨修補(bǔ)手術(shù);

10、顱骨修補(bǔ)手術(shù)患者可能發(fā)生傷口和顱內(nèi)感染，需再次手術(shù)取出修補(bǔ)材料;術(shù)中分離皮瓣困難需終止手術(shù)

11、分流手術(shù)患者術(shù)后可能出現(xiàn)顱內(nèi)和/或腹腔感染、分流管阻塞等情況再次手術(shù)取管;

12、有其它意想不到的情況發(fā)生的可能。

13、同意使用手術(shù)用材料

14、同意在手術(shù)中使用顱骨螺釘(顱骨鎖，費(fèi)用昂貴)固定顱骨瓣;

15、同意醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況使用人工硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)損傷或缺損的硬腦膜，費(fèi)用昂貴;

16、其它情況如：

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師護(hù)士的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定做此手術(shù)， 做術(shù)中快速冰凍切片。

我明白在本次手術(shù)中，在不可預(yù)知的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術(shù)方案，我受權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況下，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部費(fèi)用。

我知道在本次手術(shù)開始之前，我可以臨時(shí)簽署(拒絕醫(yī)療同意書)，以取消手術(shù)同意書的決定。

患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人/簽名

日期 年 月 日

主治醫(yī)師或獲得受權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名

日期 年 月 日

科主任(上級(jí)醫(yī)師)簽名

日期 年 月 日