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手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人首選篇一

我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：

1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2.心臟病

3.高血壓：高于180/100

4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病

我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：

1.牙折斷

2.牙槽骨折斷

3.上頜結(jié)節(jié)折斷

4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5.下頜骨折斷

6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位

7.牙根進入上頜竇

8.出血

9.牙齦損傷

10.下唇損傷

11.下頜管損傷

12.頦神經(jīng)損傷

13.舌神經(jīng)損傷

14.舌及口底損傷

15.上頜竇底穿孔

16.拔牙術(shù)后疼痛

17.拔牙術(shù)后感染

18.干槽癥

19.顳下頜關(guān)節(jié)炎

20.張口受限

21.皮下氣腫

同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：

1.所咬棉卷在30分鐘后取出。

2.當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。

3.當(dāng)日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。

4.勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。

5.復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6.當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時來院檢查。

7.術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

8.牙拔除術(shù)1-2個月后，應(yīng)及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>

9.特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________。

我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、_線和其他有關(guān)我的護理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險能得到更詳細地說明。

拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險已由_________醫(yī)生向我解釋。

病人：_________證人：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人首選篇二

醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng);牙齦或皮膚反應(yīng);異常出血;以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。

一、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明

1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2.心臟病

3.高血壓：高于80/00

4.血液?。贺氀籽?、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病

二、我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況

1.牙折斷

2.牙槽骨折斷

3.上頜結(jié)節(jié)折斷

4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5.下頜骨折斷

6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位

7.牙根進入上頜竇

8.出血

9.牙齦損傷

10.下唇損傷

11.下頜管損傷

12.頦神經(jīng)損傷

13.舌神經(jīng)損傷

14.舌及口底損傷

15.上頜竇底穿孔

16.拔牙術(shù)后疼痛

17.拔牙術(shù)后感染

18.干槽癥

19.顳下頜關(guān)節(jié)炎

簽訂人：簽訂人：

__年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________

手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人首選篇三

姓名：性別：年齡：

電話：住址：

手術(shù)名稱：日期：

（一）由于各人審美觀的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥，有時需要再次手術(shù)修整，患者應(yīng)理解與認可。

（二）患者受術(shù)部位的腫脹恢復(fù)期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復(fù)也需要3個月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無可比性。

（三）精神異常、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常，術(shù)者概不負責(zé)。

（四）美容手術(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會出現(xiàn)排異反應(yīng)，該情況醫(yī)師與患者難以預(yù)測，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無關(guān)，患者應(yīng)及時就醫(yī)，不能以此無故糾纏。

（五）美容手術(shù)前后必須照像存檔，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用。

（六）該項手術(shù)的特殊說明：（寫明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥）

（七）上述諸項條款及該手術(shù)的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細研究，其危險、及意外并發(fā)癥已詳知并認可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項手術(shù)并承擔(dān)一定風(fēng)險。

患者或家屬簽字：

醫(yī)生簽字

手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人首選篇四

一、我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭娏乙蟀纬业难例X_________。

二、醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、_____、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng);牙齦或皮膚反應(yīng);異常出血;以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。

三、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：

1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2.心臟病

3.高血壓：高于180/100mmhg

4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病

四、我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：

1.牙折斷

2.牙槽骨折斷

3.上頜結(jié)節(jié)折斷

4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5.下頜骨折斷

6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位

7.牙根進入上頜竇

8.出血

9.牙齦損傷

10.下唇損傷

11.下頜管損傷

12.頦神經(jīng)損傷

13.舌神經(jīng)損傷

14.舌及口底損傷

15.上頜竇底穿孔

16.拔牙術(shù)后疼痛

17.拔牙術(shù)后感染

18.干槽癥

19.顳下頜關(guān)節(jié)炎

20.張口受限

21.皮下氣腫

五、同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。

六、醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：

1.所咬棉卷在30分鐘后取出。

2.當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。

3.當(dāng)日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。

4.勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。

5.復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6.當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時來院檢查。

7.術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

8.牙拔除術(shù)1-2個月后，應(yīng)及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>

9.特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________。

七、我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

八、有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從_____或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

九、對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、_________線和其他有關(guān)我的護理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護理方式等方面的修改。

十、我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險能得到更詳細地說明。

十一、拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險已由_________醫(yī)生向我解釋。

病人(簽字)：_________證人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人首選篇五

病歷號碼：_________

一、需實施手術(shù)的原因。

二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險。

貴院實施手術(shù)時，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)中或麻醉恢復(fù)_________期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

此致_________醫(yī)院(診所)

立同意書人(簽章)：_________

身份證號碼：_________

住址：_________

電話：_________

與病人的關(guān)系：_________

_________年____月____日

附件

三、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。

四、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫與病人的關(guān)系。

五、醫(yī)院為病人實施手術(shù)后，如有再度實施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說明再簽同意書，始得為之。

六、診所實施門診手術(shù)時，準(zhǔn)用本同意書。

甲方：_______乙方：_______簽訂時間：_______