在日常的學(xué)習(xí)、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

醫(yī)療鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇一

被申請人：_____，__。

1，請求對被申請人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細(xì)胞減少與申請人為被申請人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無因果關(guān)系。

2，如有因果關(guān)系，請求依法明確此混合配制的藥物注射到體內(nèi)對所出現(xiàn)的上述后果的參與度及持續(xù)時間的長短。

3，如沒有因果關(guān)系，請求依法明確自身免疫性貧血及白細(xì)胞減少的原因。

事實(shí)與理由。

__年__月__日，被申請人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請人負(fù)責(zé)的____區(qū)____鎮(zhèn)英窩村衛(wèi)生室就診。通過一系列檢查后，初步診斷：上感。申請人為被申請人抗感染治療。用藥第三天，在被申請人要求換藥的請求下，申請人為被申請人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合劑（診斷與注射用藥詳見用藥處方及病歷）。無效后去上級醫(yī)院。

__年__月__日，被申請人住入中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，同年__月__日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細(xì)胞減少’。

__年___月__日，被申請人以醫(yī)療損害賠償為由向法院起訴要求申請人承擔(dān)責(zé)任。__年__月__日，沈陽市醫(yī)學(xué)會認(rèn)為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細(xì)胞減少與感染后免疫功能紊亂，導(dǎo)致嚴(yán)重抗自身血細(xì)胞抗體有一定關(guān)系，做出‘本例不屬于醫(yī)療事故’的鑒定結(jié)論。被申請人不服，向____省醫(yī)學(xué)會提出重新鑒定申請。__年__月__日，____省醫(yī)學(xué)會做出鑒定：患者繼發(fā)性免疫性溶血性貧血和白細(xì)胞減少與用藥方法不當(dāng)（指申請人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制）有一定關(guān)系，故認(rèn)定‘本例構(gòu)成四級醫(yī)療事故’，申請人負(fù)責(zé)的衛(wèi)生室承擔(dān)次要責(zé)任。

申請人認(rèn)為，____省醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論缺少醫(yī)學(xué)依據(jù)。被申請人患有的`是自身免疫性溶血性貧血及白細(xì)胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的問題，是免疫功能紊亂所產(chǎn)生自身抗體，結(jié)合在紅細(xì)胞表面或游離在血清中，使紅細(xì)胞致敏，或激活補(bǔ)體，紅細(xì)胞過早破壞而發(fā)生溶血情貧血，白細(xì)胞減少在停藥后即恢復(fù)，如長期白細(xì)胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導(dǎo)致如此長期和嚴(yán)重的后果。現(xiàn)被申請人又次起訴，要求申請人承擔(dān)__年住院的費(fèi)用，為避免日后無休止的訴爭，申請人特向貴院提出司法鑒定申請，請求對申請事項(xiàng)中的各項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，望準(zhǔn)許。

此致

______。

申請人：

__年__月__日。

醫(yī)療鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇二

申請人：女漢族________年____月____日生系工傷職工________的妻子。

申請人：男漢族________年____月____日生系工傷職工________的兒子。

身份證號碼：________________。

申請人：女漢族________年____月____日生系工傷職工________的女兒。

身份證號碼：________________。

被申請人：_________勞動和社會保障局。

地址：__________________。

申請人不服被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批，現(xiàn)向你局申請行政復(fù)議。

復(fù)議請求。

請求撤銷被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批，并要求重新作出工傷職工保險待遇審批，不應(yīng)沖減民事賠償部分。

主要事實(shí)和理由。

一、被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批表中沖減民事賠償部分沒有法律、法規(guī)依據(jù)。

________年____月____日下午，申請人直系親屬羅炳欽在深圳市居佳物業(yè)管理有限公司龍巖分公司安排送該總公司深圳工作人員回深圳羅湖，________年____月____日上午駕車返回途中遭遇交通事故，經(jīng)送漳浦醫(yī)院搶救無效死亡。________年____月____日經(jīng)被申請人依法認(rèn)定羅炳欽死亡為工傷的認(rèn)定。申請人在事故發(fā)生后從中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司龍巖龍巖分公司處得到車上人員責(zé)任保險（司機(jī)）中42500元的民事賠償，，200________年____月____日，被申請人作出對該工傷的待遇核算，申請人認(rèn)為不應(yīng)沖減民事賠償部分。

________年____月____日起實(shí)施的《工傷保險條例》是關(guān)于工傷保險待遇的最高層級的規(guī)定，根據(jù)《工傷保險條例》相關(guān)規(guī)定，職工因工致傷亡的，可以享受相應(yīng)工傷保險待遇；該條例未給享受工傷保險待遇設(shè)置任何其他法律障礙，因此，只要客觀上存在工傷保險關(guān)系，無論工傷事故系因用人單位以外的第三人侵權(quán)所致，或者是由于受傷職工本人的過失所致，都不應(yīng)當(dāng)影響權(quán)利人主張工傷保險待遇。此外，________年____月____日最高人民法院已對此問題作出明確的批復(fù)意見，該意見認(rèn)為：因第三人造成工傷的職工或其近親屬，從第三人處獲得民事賠償后，可以按照《工傷保險條例》第三十七條的規(guī)定，向工傷保險機(jī)構(gòu)申請工傷保險待遇補(bǔ)償“，從該批復(fù)的精神看，申請人雖已獲得的民事賠償部分，但仍可以向工傷保險機(jī)構(gòu)申請工傷保險待遇補(bǔ)償，已經(jīng)得到的民事賠償并不影響其應(yīng)當(dāng)享受的工傷待遇。被申請人下屬的工傷保險公司于________年____月____日作出的待遇審批扣除申請人已獲得的民事賠償沒有法律、法規(guī)依據(jù)，依法應(yīng)予撤銷。

二、被申請人應(yīng)該足額給付申請人工傷保險待遇。

因交通事故導(dǎo)致工傷亡后，工傷補(bǔ)償與侵權(quán)賠償雖是由同一行為發(fā)生，但兩者的法律性質(zhì)不同，法律關(guān)系不同，獲得賠償?shù)姆苫A(chǔ)不同，承擔(dān)賠償責(zé)任的主體也是不同的。工傷補(bǔ)償是依據(jù)勞動法律的相關(guān)規(guī)定，勞動者在工作過程中，因工傷亡后，從勞動保險機(jī)構(gòu)獲得的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，其法律基礎(chǔ)是基于當(dāng)事人之間的勞動關(guān)系。而交通事故賠償是基于交通事故責(zé)任方的民事侵權(quán)行為而獲得的賠償。也就是說，遭受道路交通事故傷害的職工或者職工因工死亡，職工或其直系親屬向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者向用人單位，依據(jù)《勞動法》和《條例》的規(guī)定，向勞動保險機(jī)構(gòu)或用人單位主張工傷保險待遇賠償請求權(quán)，補(bǔ)償責(zé)任人是勞動保險機(jī)構(gòu)或用人單位，承擔(dān)的是社會工傷保險責(zé)任，是屬于公法領(lǐng)域規(guī)定的賠償；交通事故損害賠償是賠償權(quán)利人，依據(jù)《道路交通安全法》、《道路交通安全法實(shí)施條例》、《民法典》及最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，向造成損害的第三人主張損害賠償請求權(quán)，賠償責(zé)任人為第三人，承擔(dān)的是民事侵權(quán)責(zé)任，是屬于私法領(lǐng)域規(guī)定的賠償。因此，在因交通事故造成工傷后，工傷補(bǔ)償與侵權(quán)賠償不是同一民事責(zé)任的競合，不能適用總額賠償后的差額補(bǔ)足，從而要求申請人只能擇一請求賠償。由第三人侵權(quán)引起的工傷，《工傷條例》以及其他法律法規(guī)并沒有規(guī)定當(dāng)事人只能選擇其中一種救濟(jì)方式。所以，工傷職工當(dāng)然有權(quán)同時選擇兩種救濟(jì)方式，維護(hù)自身的合法權(quán)益。

實(shí)行雙重賠償符合我國勞動法和社會保障法的立法意圖，不存在顯示公平?！豆ｋU條例》第一條規(guī)定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的工人獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險，制定本條例”。這表明我國實(shí)行工傷保險目的在于加強(qiáng)對勞動者的生命、健康和財產(chǎn)的保護(hù)，保證能夠在遭遇工傷事故時獲得及時的救助和補(bǔ)償，維持其本人或遺屬的正常生活，而不是讓用人單位規(guī)避本應(yīng)由其自己承擔(dān)并有能力承擔(dān)的責(zé)任。實(shí)際上在工傷保險中的賠償責(zé)任已經(jīng)由用人單位的個別責(zé)任轉(zhuǎn)化為由社保機(jī)構(gòu)承擔(dān)的普遍的社會責(zé)任，成為國家承擔(dān)的社會保障義務(wù)。用人單位即使對自己的員工所發(fā)生的工傷事故，也僅負(fù)間接的補(bǔ)償責(zé)任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險費(fèi)，就意味其完成了補(bǔ)償責(zé)任。我國社會保險保障制度，規(guī)定用人單位必須強(qiáng)制繳納工傷保險，也就是說，不發(fā)生工傷事故，也必須繳納工傷保險費(fèi)用。如果用人單位違背法律法規(guī)，未繳納工傷保險，由其單獨(dú)承擔(dān)工傷賠償費(fèi)用，是其因自身過錯導(dǎo)致的責(zé)任承擔(dān)；勞動法并未規(guī)定勞動者有繳納工傷保險費(fèi)的義務(wù)，倘因用人單位的違法行為而剝奪、限制了勞動者享受工傷保險待遇的權(quán)利，將有悖與法律的公平與正義。

獲得工傷保險待遇，是國家法律強(qiáng)制規(guī)定，是社會保障機(jī)構(gòu)或用人單位的法定義務(wù)，是受害人基于勞動者的身份，依法所應(yīng)享受的權(quán)利。如果職工發(fā)生事故并依法認(rèn)定為工傷的，作為給付工傷保險待遇的工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)按照法律的規(guī)定支付保險待遇，沒有法律明文規(guī)定的情況下，是不能減少法律規(guī)定的工傷保險待遇的，必須依法予以執(zhí)行，而被申請人卻根據(jù)龍政綜45號文件作出扣減對申請人的工傷保險待遇。對此被申請人扣減工傷保險待遇的做法是沒有法律依據(jù)的。

此致

________勞動和社會保障局。

申請人：

________年____月____日。

醫(yī)療鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇三

法定代表人：___________________，職務(wù)：________________。

1、申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對________醫(yī)院對________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。

2、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對其參與度進(jìn)行鑒定。

申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準(zhǔn)。

此致

_______________人民法院。

申請人：_________________。

________年________月________日。

醫(yī)療鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇四

乙方：_________________。

一、__________合同于_____年_____月_____日簽訂，合同期限為_______________?，F(xiàn)甲乙雙方一致同意終止該合同的履行。

二、甲乙雙方對已經(jīng)履行的部分進(jìn)行確認(rèn)（具體確認(rèn)的內(nèi)容）。

三、__________合同中關(guān)于違約責(zé)任的約定依然有效（如果雙方一致同意將來不按之前的約定追究違約責(zé)任的，也可約定合同全部終止）。

四、爭議解決的方式（同上）。

五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

簽訂時間：_________________。

簽訂地點(diǎn)：_________________。

解約申請書與一般的申請書差不多，但又有些區(qū)別，區(qū)別主要有正文內(nèi)容必須明確解約的內(nèi)容，比如解約時間、解約賠償之類的內(nèi)容，如果另一方同意解約申請的，雙方可以另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議明確解除雙方之間的合同關(guān)系。

醫(yī)療鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇五

申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務(wù)：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話：_______________________________。

申請鑒定事項(xiàng)：_________________。

申請法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對如下事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定：

1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯。

2、____________人民醫(yī)院的過錯行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。

申請人：_________________。

__________年__________月__________日。

醫(yī)療鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇六

被鑒定人：______________男，_____歲，籍貫：_________________職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

委托代理人：_________________。

聯(lián)系電話：_________________。

用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

工傷認(rèn)定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

事實(shí)與理由：_________________。

申請人：____________________。

________年____月____日。

醫(yī)療鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇七

聯(lián)系電話：1。

委托代理人：xx。

電話：

被申請人：xx縣婦幼保健院。

申請事項(xiàng)：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。

簡要過程：

20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住xx縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進(jìn)行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。

10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。

10時55分，劉惠霞進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。

因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。

4月22日晚上11點(diǎn)左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。

嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實(shí)施轉(zhuǎn)院工作安排。

4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護(hù)車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。

……。

一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)腦實(shí)質(zhì)出血聲像；

二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；

三、20xx年5月10日，xx市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果：

1、腦性癱瘓；

2、胼胝體發(fā)育不良？

四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：

1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；

2、未除外胼胝體發(fā)育不良。

五、以上四點(diǎn)詳細(xì)記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

總述：

1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；

2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；

5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機(jī)。

6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故xx縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。

申請要求：

2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。

此致

敬禮

xx市衛(wèi)生局。

申請人：

醫(yī)療鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇八

小額貸款中心：

我叫，現(xiàn)年42歲，人，自務(wù)工回家養(yǎng)豬創(chuàng)業(yè)。

現(xiàn)為了解決再就業(yè)問題，準(zhǔn)備投資養(yǎng)殖業(yè)予以發(fā)展。該項(xiàng)目總投資14萬元，其中自籌9萬元，但尚有5萬元的資金缺口，故特向貴中心申請小額擔(dān)保貸款。

我愿意履行貸款人的各項(xiàng)職責(zé)義務(wù)，按期還款。懇請貴中心能從實(shí)際出發(fā)給以推薦為盼！

申請人：

________年____月____日。

醫(yī)療鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇九

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實(shí)和理由。

申請人于x年10月4日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：

1、早產(chǎn)極低體重兒，

2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)（呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機(jī)正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒?，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機(jī)治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。

嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

x市衛(wèi)生局。

申請人：

醫(yī)療鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇十

1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費(fèi)用。

2、全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。

事實(shí)和理由。

________年____月____日______駕駛黑a______號____牌小型越野車在________三道街將被申請人______撞傷，事故發(fā)生后，______到____省武警總隊醫(yī)院救治，并于同日轉(zhuǎn)至______醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，共住院____天。申請人______認(rèn)為被申請人______多次轉(zhuǎn)科，醫(yī)療用藥數(shù)量過多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實(shí)，現(xiàn)依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費(fèi)用，和全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。

請予以準(zhǔn)許。

此致

______中級人民法院。

申請人：______。

________年____月____日。

醫(yī)療鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇十一

第四被申請人：臨汾市第二人民醫(yī)院 住址：山西臨汾市洪家樓北街26號

法定代表人：黃峪生 職務(wù)院長

申請事項(xiàng)

申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對上述被申請人對許云生的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對許云生的傷殘情況及后續(xù)康復(fù)費(fèi)用予以鑒定。

事實(shí)和理由

申請人訴被申請人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對上述被申請人的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續(xù)康復(fù)更換費(fèi)用予以鑒定，請法院依法核準(zhǔn)。

此致

蒲縣人民法院

申請人：許云生 20xx年10月10日

醫(yī)療鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇十二

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。

申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

****年*月*日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)

此致

****縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請人：***

**年**月**日

附：證據(jù)材料____。

申請人：劉悅(劉惠霞嬰)

住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場

委托代理人：劉慶華

電話：13536760059

被申請人：龍川縣婦幼保健院。

申請事項(xiàng)：申請對申請人與被申請人之間的.醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。

簡要過程：

2015年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進(jìn)行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。

10時30分，院方與劉慶偉(劉悅父親)簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。

10時55分，劉惠霞進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。

因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。

4月22日晚上11點(diǎn)左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。

嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親(劉慶偉)態(tài)度非常堅決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實(shí)施轉(zhuǎn)院工作安排。

4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護(hù)車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。

……

一、2015年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)腦實(shí)質(zhì)出血聲像;

二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像;

四、2015年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶;額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變;2、未除外胼胝體發(fā)育不良。

五、以上四點(diǎn)詳細(xì)記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

總述：

1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常;

2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn);

5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機(jī)。

6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。

申請要求：

2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。

此致

河源市衛(wèi)生局

敬禮

申請人：。

醫(yī)療鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇十三

__________年_______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。

很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會診，會診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。

被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

___________區(qū)衛(wèi)生局

申請人：_________________

__________年__________月__________日

申請人的受托人：_________________

聯(lián)系方式：_________________

醫(yī)療鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇十四

第二被申請人：臨汾市人民醫(yī)院住址：山西省臨汾市堯都區(qū)解放西路56號。

法定代表人：蘇學(xué)峰職務(wù)院長。

第四被申請人：臨汾市第二人民醫(yī)院住址：山西臨汾市洪家樓北街26號。

法定代表人：黃峪生職務(wù)院長。

申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對上述被申請人對許云生的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對許云生的傷殘情況及后續(xù)康復(fù)費(fèi)用予以鑒定。

事實(shí)和理由。

申請人訴被申請人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對上述被申請人的`診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續(xù)康復(fù)更換費(fèi)用予以鑒定，請法院依法核準(zhǔn)。

此致

蒲縣人民法院。

申請人：許云生20xx年10月10日。