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工傷賠償申請書完整版篇一

申請人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號：，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組x號。

被申請人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號。

法定代表人：徐。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于x9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，x0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇gx9號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇gx1號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[x0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通x2578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的'相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

x2年9月12日

工傷賠償申請書完整版篇二

.工傷賠償申請書文()

工傷賠償申請書

申請人：卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共 頁腳

.66136.51元。

事實和理由：

在2014年9月28日下午3時30分左右，文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成文兵死亡；卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

頁腳

.2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)人力資源和社會保障局于2014年12月8日作出第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

頁腳

.綜上所述，懇請給予申請人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：卯文

2014年12月25日

x工傷賠償仲裁申請書

申 請 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)沖煤礦達樂煤礦

頁腳

.住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)沖煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

法定代表人：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元；2、頁腳

事實及理由：

.決定予以認定為工傷。2014年月日經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此 致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：x

二〇一四年 月 日

附件：

1、《工傷認定通知書》復(fù)印件一份；

2、《市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一 頁腳

.份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復(fù)印件一份

礦山井下工傷賠償仲裁申請書

申 請 人 ：仇明銀男，漢族，初中文化，1974年5月

工作單位：十四冶建設(shè)集團礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項目部 住址：新平戛灑大紅山

：***

被申請人：礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項目部

地址：新平戛灑大紅山

法定代表人：云蒙

：*** 頁腳

.業(yè)務(wù)人員：朱碎雄

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付79633元因工受傷的相關(guān)費用，合計元具體如下：

1、住院期間生活補助：1000元；2、住院期間工資：3371元；3、一次性醫(yī)療補助：10113元；4、一次性傷殘就業(yè)補助：43823元；5、一次性傷殘補助金：16526元 ；6、第二次手續(xù)費4800元。

事實及理由：

2014年11月16日，申請人十四冶建設(shè)集團礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程 頁腳

.項目部員工在廣業(yè)有限公司大紅山銅礦機械化工區(qū)485中段500水平48-50措施巷打錨桿作業(yè)，錨桿打好后，卸鉆機時踩滑梯子，人和鉆機一起向后倒，鉆機砸到左前臂造成傷害。被送往礦業(yè)醫(yī)院新平大紅山分院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：1、左橈骨中段閉合性骨折； 2、左前臂皮膚軟組織損傷。新平縣人力資源和社會保障局于2014年12月27日會議討論決定予以認定為工傷。2014年 4月 24日經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

頁腳

.此 致

新平縣勞動仲裁委員會

申訴人：仇明銀

二〇一四年 八月 四日

附件：

1、《工傷認定通知書》復(fù)印件一份；

2、《勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

4、《身份證》復(fù)印件一份

工傷賠償仲裁申請書

申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

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.住址：××××××××××××

：××××××××

被申請人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

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.3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元

4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元

6.住院護理費為：×天*×元/天=×元

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

8.交通費：

9.住宿費：

10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元

事實與理由：

.理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

市勞動仲裁委員會

申請人：

年月日

工傷賠償起訴書

來源： 作者：

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.民事起訴

.案全部訴訟費用。

.三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進行核算。

第五條、第十九條第項、第二十條、第三十二條、第五十條；《中華人民國安 頁腳

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工傷賠償申請書完整版篇三

申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人:有無都可

請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

申請人:xxx

二oox年xx月xx日

工傷具體賠償項目、標準

(一)醫(yī)療費

1、要求：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準。

2、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第3款。

3、備注：用人單位沒有參加工傷保險的，不是必須到簽有服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)治療。

(二)住院伙食補助費、交通費、食宿費

1、標準：具體標準由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定

2、要求：醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明，經(jīng)辦機構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)。

3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第4款。

(三)康復(fù)治療費

1、標準：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準。

2、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第6款。

3、備注：依地方規(guī)定，康復(fù)治療需經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評定。

(四)輔助器具費

1、標準：各省、直轄市工傷輔助器具限額標準。

2、要求：因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。

3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第32條。

(五)停工留薪

1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付.

2、要求：停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第33條。

4、備注：停工留薪期根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明和各地的停工留薪期分類目錄確定，但確定的部門和程序，依地方規(guī)定。

(六)護理費

1、標準：(1)停工留薪期內(nèi)需要護理的，由所在單位負責。

2、要求：生活護理費需經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，工傷職工按月享受。

3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第33條第3款、第34條。

(七)傷殘補助金

一級至四級傷殘待遇

2、要求：保留勞動關(guān)系，退出工作崗位。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的`，補足差額。用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第35條。

4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。

五級、六級傷殘待遇

1、標準：享受一次性傷殘補助金：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資;保留與用人單位的勞動關(guān)系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費。

2、要求：傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額。經(jīng)職工本人提出，可以與用人單位解除或終止勞動關(guān)系，由用人單位分別以其解除或終止勞動關(guān)系時的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金(具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定)。

3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第36條。

4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。

七級至十級傷殘待遇

2、要求：勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位分別按其解除或終止勞動合同時的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付本人一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金(具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定)。

3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第37條。

4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。

工傷賠償申請書完整版篇四

申請人：趙，男，48歲，住xx縣xx鄉(xiāng)x村x組。

委托代理人：王，律師事務(wù)所律師。

被申請人：xx市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：，公司經(jīng)理。

公司地址：xx市三里堡90號。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690。5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283。5元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實與理由：被申請人于x7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自x7年10月8日開始為被申請人施工，x8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于x8年7月向xx市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

xx市勞動仲裁委員會

申請人：趙

x8年9月24日

工傷賠償申請書完整版篇五

申請人：王，男，x年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道樓單元號，電話：

被申請人：北京市有限責任公司

地址：北京市朝陽區(qū)*街道號

法定代表人：李 職務(wù)：董事長

電話： 郵編：1000

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié)，下達了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人：王

*年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償申請書完整版篇六

被申請人:寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號 。

法定代表人:徐。

請求事項:

1、請求被申請人為申請人補辦x年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

事實與理由:

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人:楊某

x年 9月 12日

一、醫(yī)療保險待遇

(一)醫(yī)療費 第29條第3款

1、標準：從工傷保險基金支付

(二) 伙食補助費 第4款

1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。

2、要求： 住院期間。

(三)食宿交通費 第4款

1、標準： 本單位職工因公出差標準報銷

2、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的;(2)經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機構(gòu)同意。

(四)康復(fù)治療費 第6款

1、標準：從工傷保險基金支付。

(五)輔助器具費 第30條

1、標準：按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付

(六) 停工留薪 第31條

1、標準： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。

2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

(七)生活護理費 第31條

1、標準： 完全不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%

大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%

部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%

(八)工傷復(fù)發(fā)的費用 第36條

1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。

2、要求：工傷職工工傷復(fù)發(fā)確認需要治療的

二、傷殘保險待遇

(一)傷殘補助金

(二)傷殘津貼

1、標準：一級 本人工資的90% ; 二級 本人工資的85% ;三級 本人工資的80% ;四級 本人工資的75%。

2、要求：(1)從工傷保險基金中按月支付;(2)傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額 。(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

工傷賠償申請書完整版篇七

申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的`幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于2012月8日作出（2011）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

敬禮！

申請人：尹卯文

2011年12月25日

工傷賠償申請書完整版篇八

申請人：王，男，xx0年5月11出生，漢族，xx市朝陽區(qū)**公司職工，住xx市**區(qū)**街道樓單元號，電話：

被申請人：xx市有限責任公司

地址：xx市朝陽區(qū)*街道號

法定代表人：李

職務(wù)：董事長

電話：

郵編：1

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié)，下達了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

xx市**區(qū)人民法院

申請人：王

*年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償申請書完整版篇九

案情簡介：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。2008年在開封市正陽小區(qū)1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委托本律師維護其合法權(quán)益。本律師接受委托后首先申請工傷認定，被認定工傷后到開封市勞動仲裁院進行仲裁，開庭時對方律師堅持趙家傳不是公司職工，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔，本律師當即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質(zhì)，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申請人成立勞動關(guān)系，經(jīng)過本律師的激揚陳詞，當庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認可，支持了我方的仲裁請求。

仲裁申請書

申請人：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務(wù)所律師。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實與理由：被申請人于2007年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自2007年10月8日開始為被申請人施工，2008年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于2008年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：趙家傳

2008年9月24日

工傷賠償申請書完整版篇十

申請人：王，男，x年5月11出生，漢族，xx市朝陽區(qū)**公司職工，住xx市**區(qū)**街道樓單元號，電話：

被申請人：xx市有限責任公司

地址：xx市朝陽區(qū)*街道號

法定代表人：李 職務(wù)：董事長

電話： 郵編：1

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié)，下達了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

xx市**區(qū)人民法院

申請人：王

*年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償申請書完整版篇十一

申請人：張xx，系陜西省寧強縣人。

20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的`工資，以及一次性傷殘補助金。

根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應(yīng)當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當支付我一次性傷殘補助金19600元。

維護勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！

申請人(簽字)：

日期：