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勞動能力鑒定申請表填寫二篇一
申請人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號，系________工程有限公司職工。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：
________年____月____日____時左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現(xiàn)場被?公司的裝載機砸傷，經(jīng)市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫(yī)院住院治療?天，于?年?月?日出院并轉(zhuǎn)往____________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至____年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：____________等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
________勞動能力鑒定委員會
申請人：________________
________年____月____日
勞動能力鑒定申請表填寫二篇二
本人_______________系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號碼_____)，系本地生育醫(yī)療保險參保人(社?？ㄌ枺篲_____________;電腦號：______________)，20__年_____月_____日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費用，請予以辦理為感!
申請人：_________________(簽字)
以上是對生育險申請表怎么寫的格式的回答，希望能幫助到您。
勞動能力鑒定申請表填寫二篇三
工傷認(rèn)定申請表(范本)
申請人：____________________
受傷害職工：_______________
申請人與受傷害職工關(guān)系：_____
申請人地址：_______________
郵政編號：____________________
聯(lián)系電話：____________________
填表日期：____________________
勞動和社會保障部制
填表說明
1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。
9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
職工姓名
性別
出生日期
年月日
身份證號碼
工作單位
聯(lián)系電話
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
申請工傷或視?同工?傷
事故時間
診斷時間
傷?害部?位
或疾病名稱
接觸職業(yè)病危害時間
接觸職業(yè)病
危害崗位
職業(yè)病名稱
家庭詳細(xì)??地????址
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
受傷害職工或親屬意見：
簽字
年??月??日
用人單位意見：
法定代表人簽字
印章
年??月??日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
年????月????日
備注：
勞動能力鑒定申請表填寫二篇四
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：__________________
勞動能力鑒定申請表填寫二篇五
申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________有限公司職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)__________市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_______________
____ ____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動能力鑒定申請表填寫二篇六
_______________公安局：
我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，漢族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)**街。因原因，向公安機關(guān)申請入戶，請予以批準(zhǔn)。同時承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
附申請材料：
1、身份證、戶口簿復(fù)印件
2、村(居)證明
3、個人書面申請
4、入戶申請審批表
5、醫(yī)院的出生證明
申請人：______________
_______________年_____月_____
