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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學(xué)綜合筆試篇一

臨床科室是醫(yī)院的主體，它直接擔(dān)負(fù)著對(duì)病人的收治、診斷、治療等任務(wù);臨床人員包括直接參與治療、護(hù)理病人的的醫(yī)生、護(hù)士。今天應(yīng)屆畢業(yè)生考試網(wǎng)小編為大家搜索整理了臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試專項(xiàng)復(fù)習(xí)資料，更多精彩內(nèi)容請(qǐng)關(guān)注應(yīng)屆畢業(yè)生考試網(wǎng)。

基于對(duì)發(fā)熱發(fā)病學(xué)的新認(rèn)識(shí)和解熱藥作用原理的了解，對(duì)發(fā)熱病人的處理，提出下述原則。

一、對(duì)一般發(fā)熱不急于解熱

由于熱型和熱程變化，可反映病情變化，并可作為診斷、評(píng)價(jià)療效和估計(jì)預(yù)后的重要參考，而發(fā)熱不過(guò)高或不太持久又不至有多大的危害，故在疾病未得到有效治療時(shí)，不必強(qiáng)行解熱。解熱本身不能導(dǎo)致疾病康復(fù)，且藥效短暫，藥效一過(guò)，體溫又會(huì)上升。相反，疾病一經(jīng)確診而治療奏效，則熱自退。急于解熱使熱程被干擾，就失去參考價(jià)值，有弊無(wú)益。

二、下列情況應(yīng)及時(shí)解熱

1.體溫過(guò)高(如40℃以上)使患者明顯不適、頭痛、意識(shí)障礙和驚厥者。

2.惡性腫瘤患者(持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗)。

3.心肌梗塞或心肌勞損者(發(fā)熱加重心肌負(fù)荷)。

三、選用適宜的解熱措施

1.針對(duì)發(fā)熱病因傳染病的根本治療方法是消除傳染原和傳染灶。當(dāng)抗感染奏效時(shí)，隨著傳染灶(包括炎癥灶)的消退，便出現(xiàn)退熱。為促進(jìn)退熱，解熱藥可與抗感染療法合并使用。

2.針對(duì)發(fā)熱機(jī)制中心環(huán)節(jié)根據(jù)發(fā)熱機(jī)制及現(xiàn)有解熱藥的藥理作用，可針對(duì)下列三個(gè)環(huán)節(jié)采取措施以達(dá)到解熱：(1)干擾或阻止ep的合成和釋放，包括制止或減少激活物的'產(chǎn)生或發(fā)揮作用;(2)妨礙或?qū)筫p對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的作用;(3)阻斷發(fā)熱介質(zhì)的合成。這些措施可導(dǎo)致上升的調(diào)定點(diǎn)下降而退熱。目前臨床上采用的解熱藥包括化學(xué)解熱藥和類固醇解熱藥。前者以水楊酸鹽為代表，對(duì)其解熱原理有以下解釋：①作用于poah及附近，以某種方式使中樞神經(jīng)元的機(jī)能復(fù)原;②阻斷pge的合成(通過(guò)抑制環(huán)加氧酶)，但pge作為發(fā)熱介質(zhì)仍有爭(zhēng)議。以糖皮質(zhì)激素(抗炎激素)為代表的類固醇解熱劑的解熱作用也有下列解釋：①抑制產(chǎn)lp細(xì)胞合成和釋放lp;②抑制免疫反應(yīng);③抑制炎癥反應(yīng)(包括降低微血管通透性、抑制白細(xì)胞游出和抗?jié)B出等)，使炎灶ep和激活物減少;④中樞效應(yīng)：小量注入poah有解熱作用，但方式不清楚。

3.針剌解熱療法，有一定效果，機(jī)制未明。

四、加強(qiáng)對(duì)高熱或持久發(fā)熱病人的護(hù)理

1.注意水鹽代謝，補(bǔ)足水分，預(yù)防脫水。

2.保證充足易消化的營(yíng)養(yǎng)食物。包括維生素。

3.監(jiān)護(hù)心血管功能，對(duì)心肌能勞損者，在退熱期或用解熱藥致大量排汗時(shí)，要防止休克的發(fā)生

發(fā)熱是不是防御反應(yīng)，是否有利于傳染病康復(fù)?至今資料和觀點(diǎn)矛盾?，F(xiàn)把正反兩類資料摘要對(duì)照如下表：

不難看出，上列雙方資料相互矛盾。故目前對(duì)發(fā)熱的生物學(xué)意義，未能做一般結(jié)論。只能具體情況作具體分析和判斷。自臨床廣泛使用解熱藥以來(lái)，除個(gè)別外，未見(jiàn)對(duì)普通傳染病的病情或終局產(chǎn)生明顯影響。一般既不使病情惡化，又未能促進(jìn)傳染病康復(fù)。雖然發(fā)熱療法曾用于治療淋菌性尿道炎和神經(jīng)梅素等，有一定效果。但這些疾病本身并無(wú)發(fā)熱。故不能據(jù)此判斷發(fā)熱能促進(jìn)傳染病康復(fù)。另外許多無(wú)菌性炎癥性發(fā)熱，則談不上想象中的好處。全身性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是自身免疫性疾病，發(fā)熱促進(jìn)免疫反應(yīng)必然會(huì)帶來(lái)更大的傷害。

一般認(rèn)為發(fā)熱>40.5℃對(duì)病體有不良效應(yīng)，包括脫水、譫妄，心肺負(fù)荷增加，負(fù)營(yíng)養(yǎng)平衡等。至于中度發(fā)熱對(duì)病體的利弊如何?尤其是在哺乳類動(dòng)物和人體，還必須進(jìn)行系統(tǒng)深入研究，特別要把發(fā)熱和非發(fā)熱因素嚴(yán)格區(qū)分開(kāi)，才能得出精確的答案。

1.鎂攝入不足 一般飲食含鎂也比較豐富，故只要能正常進(jìn)食，機(jī)體就不致缺鎂。成人每天鎂的攝入量約為10mmol(20meq)。營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期禁食、厭食、長(zhǎng)期經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)未注意鎂的補(bǔ)充均可導(dǎo)致鎂攝入不足，而小量的鎂仍繼續(xù)隨尿排出，故可發(fā)生低鎂血癥。

2.鎂排出過(guò)多

⑴經(jīng)胃腸道排出過(guò)多;正常時(shí)飲食中鎂的40～70%隨糞便排出體外。嚴(yán)重的腹瀉和持續(xù)的胃腸吸引可使鎂經(jīng)消化道吸收減少而排出過(guò)多。

⑵經(jīng)腎排鎂過(guò)多：正常腎小球?yàn)V過(guò)的鎂約有25%在近曲小管被重吸收，60～70%在髓袢升支和遠(yuǎn)曲小管重吸收。隨尿排出的鎂，大約相當(dāng)于攝入鎂量的30～60%。在下列情況下，腎排鎂增多：

①利尿藥：特別是髓袢利尿藥如加速尿、利尿酸等可抑制髓袢對(duì)鎂的重吸收而致鎂喪失，長(zhǎng)期使用時(shí)可引起低鎂血癥。由甘露醇、尿素或葡萄糖所致的滲透性利尿亦可引起鎂隨尿排出過(guò)多。

②高鈣血癥：鈣與鎂在腎小管中被重吸收時(shí)有相互竟?fàn)幍淖饔?，因而任何原因引起的高鈣血癥(如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素d中毒時(shí))均可使腎小管重吸收鎂減少。甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，pth)有促進(jìn)腎小管重吸收鎂的作用。甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，過(guò)多的pth本應(yīng)使更多的鎂在腎小管內(nèi)重吸收，但這種作用被高鈣血癥所完全對(duì)消。

③嚴(yán)重的甲狀旁腺功能減退：由于pth減少，腎小管中鎂的重吸收減少。

④醛固酮增多：醛固酮也能抑制腎小管重吸收鎂，故原發(fā)性醛固酮增多癥和各種原因引起的繼發(fā)性醛固酮增多癥均可能引起低鎂血癥。

⑤糖尿病酮癥酸中毒：酸中毒能明顯地妨礙腎小管對(duì)鎂的重吸收，高血糖又可通過(guò)滲透性利尿而使鎂隨尿排出增多。

⑥酒精中毒：急慢性酒精中毒常伴有低鎂血癥，其機(jī)制是多因素性的：血中酒精濃度增高能增加腎臟排鎂，可能乙醇能抑制腎小管對(duì)鎂的重吸收;慢性灑精中毒者往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良和腹瀉，等等。

⑦強(qiáng)心甙：藥物洋地黃類也有促進(jìn)腎排鎂的作用。

⑧慶大霉素和二氨二氯絡(luò)鉑(cisplatin)引起腎小管損害時(shí)能使腎保鎂的功能發(fā)生可復(fù)性的缺陷。

⑨腎疾患：急性腎小管壞死多尿期、慢性腎盂腎炎、腎小管酸中毒等疾病分別因滲透性利尿和腎小管功能受損而導(dǎo)致鎂隨尿排出增多。

3.細(xì)胞外液鎂轉(zhuǎn)入細(xì)胞過(guò)多 用胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，因糖原合成需要鎂，故細(xì)胞外液中的鎂過(guò)多地轉(zhuǎn)向細(xì)胞內(nèi)液，故有助于引起低鎂血癥。

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