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工傷保險申請書篇一

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務：_________________

請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：_________________

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

附：_________________相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：_________________這就是工傷保險辦理申請書

工傷保險申請書篇二

申請人：_________________，男。______年____月____日出生，漢族。籍貫。住址是公司職工。

被告：_________________公司。地址：_________________

法定代表人：_________________任職務

聯(lián)系電話：_________________

請求事項：_________________

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。

事實及理由：_________________

申請人是公司職工，______年____月____日被招入公司，擔任工作，在______年____月____日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個月，花費醫(yī)藥費元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日