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個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇一

申請(qǐng)人：羅義奎，男，××年××月×日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號(hào)碼：×××，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目職工。聯(lián)系電話×××××。

代理申請(qǐng)人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請(qǐng)人。由于申請(qǐng)人羅義奎受傷治療至今三個(gè)多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請(qǐng)書由其妻馬宗艷代為提請(qǐng)。聯(lián)系電話：***。

被申請(qǐng)人：江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話xxx法定代表人：尹兵（副經(jīng)理）

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2012年5月x日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目實(shí)施職工，于2012年××月進(jìn)入該公司，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作，公司未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同書。在2012年5月××日上午上班期間，被一號(hào)塔吊轉(zhuǎn)運(yùn)鋼筋時(shí)掉下1米多長(zhǎng)的鋼筋砸傷頭部，致使申請(qǐng)人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，該工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時(shí)用私車送至就近的淮南市xx醫(yī)院搶救，診斷為××，現(xiàn)已住院治療三個(gè)余月。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同書，但申請(qǐng)人與江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，故申請(qǐng)人的受傷屬于工傷。鑒于被申請(qǐng)人沒有主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

呈 淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：羅義奎

代理申請(qǐng)人；馬宗艷

2012年9月8日

附件：

1、公司項(xiàng)目部安排申請(qǐng)人的工種，詳見項(xiàng)目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。

2、考勤表復(fù)印件1份（考勤屬于分口記錄）。

3、身份證復(fù)印件2份。

4、戶口薄復(fù)印件1份。

5、醫(yī)院。。。。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇二

個(gè)人工傷申請(qǐng)

申請(qǐng)人：xxx

性別：x 出生年月日：xxxx年x月x日 工作單位：xxxx 工作崗位：xx 聯(lián)系電話：xxxx 家庭地址：xxxx

事故經(jīng)過：xxxxxx

經(jīng)xxxx醫(yī)院初步診斷為：xxxx（1，2，3條的列舉）

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次工傷事故進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

申請(qǐng)人：xxx

xxxx年x月x日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇三

個(gè) 人 工 傷 申 請(qǐng) 書

申 請(qǐng) 人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：***

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)

事故發(fā)生經(jīng)過：

2012年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

3、創(chuàng)傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

申請(qǐng)人：張萬柱2013年2月7日