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勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)電子版篇一

被申請(qǐng)人：（企業(yè)名稱）______________________公司，法定代表人：_________，職務(wù)：_________，注冊(cè)地址：___________________________，實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址：___________________________，聯(lián)系電話：__________________。

風(fēng)險(xiǎn)提示：

勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，如果過(guò)了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無(wú)法得到保障。勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過(guò)申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。

（簡(jiǎn)明扼要，爭(zhēng)議金額或其他請(qǐng)求要清楚、明確）：

1、要求被申請(qǐng)人支付正常工作時(shí)間工資（_______年____月____日至_______年____月____日日）_______元；

2、要求被申請(qǐng)人支付休息日加班工資（_______年____月____日至_______年____月____日）_______元；

3、要求被申請(qǐng)人支付_______年未休年休假工資_______元；

4、要求被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金_______元；

5、要求被申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元。

合計(jì)：______________元。

（一）員工入職時(shí)間：_______年____月____日。

（二）勞動(dòng)合同簽訂情況：

1、有無(wú)簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同：√有□無(wú)

2、最后一份勞動(dòng)合同的期限：

√_______年____月____日起至_______年____月____日止的固定期限勞動(dòng)合同；

□從年月日起的無(wú)固定期限勞動(dòng)合同；

□其他

（三）員工工作崗位：___________________________________；

（四）員工工資情況：

1、實(shí)際發(fā)放的月工資數(shù)額：_________元。

2、工資發(fā)放形式：□現(xiàn)金發(fā)放√銀行轉(zhuǎn)賬□部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬□其他

3、員工離職前十二個(gè)月的月平均工資（不足十二個(gè)月的按實(shí)際工作時(shí)間平均計(jì)算）：_________元。

（五）員工離職情況：

1、是否已離職：√已離職□未離職

2、離職時(shí)間：_______年____月____日；最后正常工作日：_______年____月____日。

3、離職原因：申請(qǐng)人工傷治療出院后，于_______年____月____日回到被申請(qǐng)人處要求上班，但被申請(qǐng)人不讓申請(qǐng)人進(jìn)入車間，并于當(dāng)天違法辭退申請(qǐng)人。

訴求1：

1、事實(shí)及理由：申請(qǐng)人在_______年____月____日至_______年____月____日期間每天按時(shí)上班，但被申請(qǐng)人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十條，被申請(qǐng)人應(yīng)予支付。

2、證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。