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最新醫(yī)院病歷模板2篇一
護理記錄
---入院記錄
姓名：王剛性別：男年齡：58歲婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民 入院時間：2016-12-25 7:02
記錄時間：2016-12-25 8:10
1、 主訴：咳嗽、咳痰20年，加重兩周，發(fā)熱1周，神志恍惚1天入院。
2、 現(xiàn)病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫樣痰。每逢勞累、氣候變化或受涼后，咳嗽咳痰加重。冬季病情復(fù)發(fā)，持續(xù)2-3個月。六年前開始有氣喘，起初在體重物和快步行走時氣促。以后逐漸加重、易疲勞，基本不再下地干活。2周前因受涼后咳嗽加重，痰呈黏液黃膿狀，不宜咳出，每日量約300毫升，有胸悶，動則氣促。1周前發(fā)熱，體溫38℃左右，伴頭痛。入院前一天家人發(fā)現(xiàn)神志模糊、嗜睡。
3、 既往史：無肺炎、肺結(jié)核和過敏史、無高血壓、無心臟病史。
4、 生活習(xí)慣：吸煙史40余年，每天一包，已戒3年。
5、 體格檢查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，營養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運動減弱，呼氣延長，兩肺可聽到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽到細濕羅音。劍突下心搏，心音遙遠，心律齊，心率100次/min，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合癥陽性，兩下肢無水腫。
6、 實驗室檢查：血常規(guī)：WBC:15.0x10-9/L N90% L10%
7、 X線胸片：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透亮度增加，肺血管紋理多，增粗和紊亂。右下肺小的淡片狀陰影，心臟呈垂直，心臟呈垂直，心影狹長。動脈血氣分析：ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa
8、 入院診斷：慢性支氣管痙攣、伴肺部感染
阻塞性肺氣腫
呼吸衰竭
9、(一)清理呼吸道無效：與慢支、肺部感染、無力咳嗽、呼吸道痙攣有關(guān)。
(二)低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關(guān)。
(三)氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣、血流比例失調(diào)肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。
(四)活動無耐力：與慢支、肺氣腫導(dǎo)致肺活量下降、低氧血癥、酸中毒有關(guān)。
(五)體溫過高：與肺部感染有關(guān)。
(六)知識缺乏：慢支預(yù)防、治療和保健方面知識。
(七)潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。
10、護理措施：清理呼吸道無效：采取坐位或半坐位 給予充足水分或熱量，每日飲水一千五百毫升 指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽 遵醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法 給予抗生素、痰液稀釋劑等。
低效性呼吸型態(tài)：遵醫(yī)囑使用解痙藥和喘藥 坐臥位，鼓勵深呼吸 吸氧1-2L/min 測動脈血氣分析。
氣體交換受損：觀察動脈血氣的改變 持續(xù)低流量吸氧 臥床休息 協(xié)助翻身 協(xié)助排痰 。
活動無耐力：鼻導(dǎo)管吸氧1-2L/min 遵醫(yī)囑使用解痙藥物 指導(dǎo)縮唇、腹式呼吸。
體溫過高：遵醫(yī)囑給予抗生素 測體溫觀察生命體征 必要時物理降溫 鼓勵多飲水。
知識缺乏：改善居住環(huán)境 季節(jié)變化期間注意保暖 耐寒鍛煉。
最新醫(yī)院病歷模板2篇二
病歷本
主訴：右下腹疼痛
現(xiàn)病史：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可，二便尚可。
體檢： T： 36.3℃ R ：18次/分 P:89次/分 Bp:110/80mmHg
輔助檢查：超聲檢查示：右下腹回聲混合，慢性闌尾炎
初步診斷：慢性闌尾炎
治療意見：手術(shù)治療
術(shù)后護理，禁食水、補液、消炎。頭孢咪唑3.0g，雙黃連3.0克兌入5%葡萄糖250毫升，日一次靜點。
病情證明
右下腹回聲混合，慢性闌尾炎
全休壹月，注意休息，飲食，個人衛(wèi)生，按醫(yī)囑服藥，一月內(nèi)禁止盆浴，不適隨診。
手術(shù)同意書
術(shù)前檢查：超聲檢查
術(shù)前診斷：右下腹回聲混合，慢性闌尾炎
手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)
手術(shù)方案：術(shù)前術(shù)后抗炎、補液、支持對癥治療
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