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醫(yī)療申請鑒定申請書篇一

申請人：劉悅（劉惠霞嬰）。

住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場。

聯(lián)系電話：13536768209、0762－6772130。

委托代理人：劉慶華。

電話：13536760059。

被申請人：龍川縣婦幼保健院。

申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。

簡要過程：

20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進行。

10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術知情同意書。

10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術產(chǎn)下一男嬰——劉悅。

因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術產(chǎn)下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。

4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。

嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉院工作安排。

4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。

……。

一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告。

提示：右側腦實質出血聲像；

二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告。

提示：右側大腦管膜下暗區(qū)聲像；

四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質發(fā)育不良，考慮為后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。

五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

總述：

1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；

2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；

5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。

6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。

申請要求：

2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。

此致

河源市衛(wèi)生局。

敬禮

申請人：

醫(yī)療申請鑒定申請書篇二

尊敬的領導：

我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數(shù)。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領導已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷，新的醫(yī)療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據(jù)《xx市社會保險條例》及其他有關規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。此致敬禮！

輕工機械廠退休職工：

________年____月____日。

醫(yī)療申請鑒定申請書篇三

__________年_______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。

很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫(yī)院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

被申請人不當?shù)闹委煼桨?、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。

此致

___________區(qū)衛(wèi)生局

申請人：_________________

__________年__________月__________日

申請人的受托人：_________________

聯(lián)系方式：_________________

醫(yī)療申請鑒定申請書篇四

申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號____________、聯(lián)系電話____________。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;。

事實和理由。

此致

_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局。

申請人：_________________。

_____年_____月_____日。

醫(yī)療申請鑒定申請書篇五

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。

事實和理由。

申請人于20xx年x月x日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于x日x時x分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術，x時x分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于x時x分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

1、早產(chǎn)極低體重兒，

2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至x時x分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院?？墒?，直至x時，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至x時，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：xx一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn);三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

醫(yī)療申請鑒定申請書篇六

申請人：住址：

身份證號碼：聯(lián)系電話：

被申請人：__醫(yī)院

申請事項：

一、請求對____市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻因突發(fā)失語、左側肢體功能障礙4小時于________年____月____日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動脈瘤。

診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的`診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮

申請人：

________年____月____日

醫(yī)療申請鑒定申請書篇七

申請人：

住址：

申請事項。

請求對南川區(qū)人民醫(yī)院與徐紅梅醫(yī)療糾紛中的醫(yī)療過錯進行鑒定。

事實與理由。

20xx年8月13日，重慶市醫(yī)學會受南川區(qū)人民法院委托，對“徐紅梅醫(yī)療事故爭議”進行醫(yī)療事故技術鑒定，并作出重慶醫(yī)鑒《醫(yī)療事故技術鑒定書》。申請人認為，該鑒定書不足以成為本案的判案依據(jù)。理由如下：

一、申請人在一審中主張的最根本的法律關系是“過錯賠償”，這應該是法院委托鑒定的重點，而不是“徐紅梅醫(yī)療事故爭議”委托鑒定。申請人在一審訴訟中，主要是追究南川區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯，而一審法院直接以“徐紅梅醫(yī)療事故爭議”為由委托重慶市醫(yī)學會進行鑒定，顯然有誤導當事人的意思，是欺負申請人不懂法律、不懂醫(yī)療訴訟程序的惡劣行徑，是司法不公正的表現(xiàn)。

二、重慶醫(yī)鑒[201x]022號《醫(yī)療事故技術鑒定書》在鑒定意見中表述的醫(yī)方過失行為與鑒定結論自相矛盾，其過錯與死亡損害后果的因果關系的表達嚴重不符合客觀邏輯。

羊水栓塞的死因是否可以掩蓋醫(yī)療機構的一切過錯責任？徐紅梅發(fā)生羊水栓塞死亡后果與整個手術診療過程究竟有沒有關系？是否徐紅梅此次手術必然會發(fā)生羊水栓塞？申請人認為：徐紅梅作為39歲高齡產(chǎn)婦，有前二次剖宮史，目前是實施第三次剖宮術，本來發(fā)生各類產(chǎn)科并發(fā)癥的機率就較大，而醫(yī)方在主觀意識上并沒有將徐紅梅列入高危產(chǎn)婦，也沒有配備足夠應對高危產(chǎn)婦的技術力量來實施本次手術，甚至連最常規(guī)的術前多項必要的檢查也是延用十天前的產(chǎn)檢結果，正所謂“意識決定成敗”——醫(yī)方的主觀輕率意識是造成徐紅梅發(fā)生羊水栓塞死亡的主觀因素，應當承擔主要或完全責任。任誰都可以看出，重慶醫(yī)學會下達的“一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔輕微責任”的鑒定結論與醫(yī)方存在的過失之間是不符合邏輯的，我們有理由認為：醫(yī)學會是站在醫(yī)療機構的立場上給予的結論，是一種對醫(yī)療機構過失的保護行為，因此需要重新對醫(yī)方過錯責任程度進行司法鑒定。

三、重慶醫(yī)鑒《醫(yī)療事故技術鑒定書》鑒定有遺漏。在鑒定現(xiàn)場，醫(yī)患雙方當事人不論用口述還是書面提出，均應成為專家鑒定的參考，患方當時曾口頭提出醫(yī)方在手術前未對徐紅梅做血常規(guī)、尿常規(guī)、b超、心電圖等一系列的術前常規(guī)檢查，而是采用十天前徐紅梅在該院檢查的結果作為手術依據(jù)（詳見病歷），這符合診療法規(guī)嗎？但在《鑒定書》中，專家只字未提?！@些常規(guī)檢查延用十天前的結果是否符合診療規(guī)范？如果不符合診療規(guī)范，是否屬于術前準備不充分的過失范疇？這需要在過錯責任鑒定中進一步鑒定。另外，醫(yī)方在手術過程中，在對病人實施所謂的搶救過程中，讓病人家屬簽署了兩份病危通知書，這是怎么回事？合符診療規(guī)范嗎？如果不符合規(guī)范，是否涉嫌病歷造假？這些疑問也需要在司法鑒定中予以鑒定。

四、通過對羊水栓塞病理的研究而得出的幾點推斷。

大家都知道羊水栓塞是羊水進入母體循環(huán)引發(fā)的產(chǎn)科并發(fā)癥，但羊水在一般情況下是很難進入母體循環(huán)的，除非達到下列條件：

1、損傷：產(chǎn)程中，宮頸擴張過程過速或某些手術操作損傷宮頸內靜脈或剝離胎膜時蛻膜血竇破裂。

2、過高的`宮內壓：不恰當或不正確地使用縮宮素以致宮縮過強。另外在第2產(chǎn)程中強力壓迫子宮以迫使胎兒娩出，這些都是人為地導致afe的重要因素；而雙胎、巨大兒、羊水過多則系病理性因素的宮腔內壓過高而使羊水經(jīng)破裂的胎膜從開放的血竇進入母體血循環(huán)。

3、某些病理性妊娠因素：胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤邊緣血竇破裂，羊水可經(jīng)破裂的羊膜及已開放的血竇進入母血循環(huán)。

綜上所述，一審法院僅以重慶醫(yī)鑒《醫(yī)療事故技術鑒定書》作為唯一依據(jù)來判決本案，讓醫(yī)方在徐紅梅的死亡后果中只承擔輕微責任，于法理不通，于情理更是不通。今為維護申請人合法權益，特請求重慶市第三中級人民法院委托司法鑒定，請予批準。

此致

委托人：

20xx年6月7日。

醫(yī)療申請鑒定申請書篇八

法定代表人：陳姚濟院長。

第二被申請人：臨汾市人民醫(yī)院。

住址：山西省臨汾市堯都區(qū)解放西路56號。

法定代表人：蘇學峰職務院長第三被申請人：中國人民武裝警察部隊北京市總隊第二醫(yī)院住址：北京市西城區(qū)月壇北街丁3號（月壇公園北門對面）。

法定代表人：

院長。

第四被申請人：臨汾市第二人民醫(yī)院。

住址：山西臨汾市洪家樓北街26號。

法定代表人：黃峪生職務院長。

申請事項。

申請法院委托鑒定機構對上述被申請人對許云生的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對許云生的傷殘情況及后續(xù)康復費用予以鑒定。

事實和理由。

申請人訴被申請人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對上述被申請人的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續(xù)康復更換費用予以鑒定，請法院依法核準。

此致蒲縣人民法院

申請人：許云生。

2015年10月10日。

醫(yī)療申請鑒定申請書篇九

申請人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話：

被申請人：

地址：聯(lián)系電話：

法定代表人：職務：醫(yī)院院長聯(lián)系電話：

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。

事實和理由。

2014年10月日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。2014年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。2014年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。2014年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據(jù)上述事實，申請人認為：

一，2014年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，2014年10月日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

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醫(yī)療申請鑒定申請書篇十

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

法定代表人(負責人)：姓名，職務。

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定；

事實和理由。

xxxx年x月x日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。

此致

xxxx縣(區(qū))衛(wèi)生局。

申請人：xxx。

xx年xx月xx日。

附：證據(jù)材料......。