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醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇一
關(guān)于乙方患病的.有關(guān)問題,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,雙方經(jīng)協(xié)商,甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:
年齡:
性別:
籍貫:
電話:
身份證號:
住 址:
二、 支付數(shù)額:合計: 元
三、付款時間: 年 月 日
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動關(guān)系同時解除,雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
六、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:
乙方:
代理人:
代理人:
患者
日期:
日期:
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇二
甲方:_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))。
乙方:___________________(患方)。
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
四、賠償數(shù)額。
1、醫(yī)療費:__________元。
2、誤工費:__________元。
3、住院伙食補(bǔ)助費:__________元。
4、陪護(hù)費:__________元。
5、殘疾生活補(bǔ)助費:__________元。
6、殘疾用具費:__________元。
7、喪葬費:__________元。
8、被撫養(yǎng)人生活費:__________元。
9、交通費:__________元。
10、住宿費:__________元。
11、精神損害撫慰金:__________元。
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:__________元(不超過2人)。
合計:__________元。
五、賠償款給付時間:____________________。
六、違約責(zé)任。
七、其他。
1、出院處理:____________________。
2、如為死亡患者,尸體處理:______。
3、其他:________________________。
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:_____________乙方:____________。
代理人:___________代理人:__________。
日期:_____________日期:____________
見證人:___________日期:____________
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇三
甲方:_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))。
乙方:_________________(患方)。
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:
年齡:
性別:
籍貫:
住址:
身份證號:
住院號:
疾病診斷:
治療結(jié)果:
二、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級:
四、賠償數(shù)額。
1、醫(yī)療費:元;。
2、誤工費:元;。
3、住院伙食補(bǔ)助費:元;。
4、陪護(hù)費:元;。
5、殘疾生活補(bǔ)助費:元;。
6、殘疾用具費:元;。
7、喪葬費:元;。
8、被撫養(yǎng)人生活費:元;。
9、交通費:元;。
10、住宿費:元;。
11、精神損害撫慰金:元;。
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:元(不超過2人)。
合計:元。
五、賠償款給付時間:
六、違約責(zé)任。
七、其他。
1、出院處理:
2、如為死亡患者,尸體處理。
3、其他。
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:
乙方:
代理人:
代理人:
日期:
日期:
見證人:
日期:
注:具體條款根據(jù)不同情況可以增減。
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇四
甲、乙雙方就于20__年5月13日發(fā)生的醫(yī)療過錯事故賠償事宜,經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方向乙方賠償醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等;共計人民幣萬元(大寫:元整)。
二、乙方指定___銀行帳號為接受本次醫(yī)療過錯賠償損失的帳戶,甲方的賠償款項到達(dá)乙方指定帳戶,視為乙方己收取該賠償款,乙方收取上述費用后,本醫(yī)療過錯事故造成乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié),乙方不得再向甲方、相關(guān)人員及單位主張任何權(quán)利。甲方與保險公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。
三、乙方收取賠償款項后,甲、乙雙方再無任何糾紛,甲方不得再追究乙方任何責(zé)任。乙方不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜,本醫(yī)療糾紛一次性終結(jié),雙方別無糾葛。
五、本協(xié)議條款內(nèi)容是甲、乙雙方在公平、自愿原則下共同商定,是甲、乙雙方真實的意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
六、簽本協(xié)議后,甲、乙雙方保證不反悔,甲、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢,互不追究法律責(zé)任。
七、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。
八、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字):?乙方(簽字):
日期:日期:
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇五
一、患者基本情況:
二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級:
四、賠償數(shù)額。
1、醫(yī)療費:_____元;。
2、誤工費:_____元;。
3、住院伙食補(bǔ)助費:_____元;。
4、陪護(hù)費:元;。
5、殘疾生活補(bǔ)助費:_____元;。
6、殘疾用具費:_____元;。
7、喪葬費:_____元;。
8、被撫養(yǎng)人生活費:_____元;。
9、交通費:_____元;。
10、住宿費:_____元;。
11、精神損害撫慰金:_____元;。
五、賠償款給付時間:
賠償協(xié)議書優(yōu)秀范文賠償協(xié)議書優(yōu)秀范文六、違約責(zé)任。
七、其他。
1、出院處理:_______________。
2、如為死亡患者,尸體處理。
3、其他。
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:乙方:
代理人:代理人:
日期:日期:
見證人:日期:
甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____。
乙方:_____性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:
因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛,在行至_____處與___駕駛的車牌為“______”貨車相撞,致___受傷。___受傷較重,在縣人民醫(yī)院住院治療?,F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落,___已基本康復(fù)。
經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用元由乙方支付;。
二、除醫(yī)療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣元。。該款由甲方兩人自行分配。本款包括住院伙食補(bǔ)助費、住院護(hù)理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查由甲方?jīng)Q定,費用由甲方自行承擔(dān),與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負(fù),各自的修理費各自承擔(dān)。
四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后,乙方應(yīng)當(dāng)場支付賠償費用。
五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機(jī)關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。
六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方,且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進(jìn)行分配。
八、本協(xié)議一式三份,甲方兩份、乙方一份。
賠償協(xié)議書優(yōu)秀范文合同范本九、本協(xié)議雙方簽字后生效。
甲方:乙方:
年_____月_____日年_____月____日。
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇六
甲方:_________________________________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))。
乙方:___________________________________(患方)。
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定,本著平等、誠實信用的原則,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
第一條、患者基本情況:
身份證號:____________________________。
電話:____________________________。
第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為,對醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰,乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定,主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元,該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補(bǔ)助費、陪護(hù)費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。
第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi),乙方收到款項后另行出具收據(jù)。
第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的'所有事情即告終結(jié)。
第六條、乙方義務(wù):乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,維護(hù)甲方聲譽(yù)。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條、違約責(zé)任:如乙方違反本協(xié)議約定,將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,視為違約,乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項,并賠償甲方因之造成的一切損失,包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:__________乙方:__________。
日期:___年___月___日日期:___年___月___日
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇七
鑒于患者_(dá)__________曾于_________年_________月_________日至_________年_________月_________日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項:
醫(yī)療費:_________。
交通費:_________。
住院伙食補(bǔ)助費:_________。
殘疾賠償金:_________。
死亡賠償金:_________。
后續(xù)治療費:_________。
殘疾輔助器具費:_________。
精神損害賠償金:_________。
其他:_________。
第四條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇八
甲方:_________________________________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方:___________________________________ (患方)
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定,本著平等、誠實信用的'原則,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
第一條、患者基本情況:
身份證號: ____________________________
電話:____________________________
第二條、 乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為,對醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰,乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定,主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元,該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補(bǔ)助費、陪護(hù)費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。
第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi),乙方收到款項后另行出具收據(jù)。
第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。
第六條、乙方義務(wù):乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,維護(hù)甲方聲譽(yù)。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
之造成的一切損失,包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:
乙方:
日期:
日期:
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇九
甲方:
乙方:
鑒于患者_(dá)__曾于__年_月_日至__年_月_日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
某市__年度職工平均工資:元。
某市__年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:元。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:北京___醫(yī)院乙方:
代表:
日期:日期:
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇十
甲方:_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))。
乙方:_________________(患方)。
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:姓名:年齡:性別:籍貫:住址:身份證號:住院號:疾病診斷:治療結(jié)果:
二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級:
四、賠償數(shù)額。
1、醫(yī)療費:元;。
2、誤工費:元;。
3、住院伙食補(bǔ)助費:元;。
4、陪護(hù)費:元;。
5、殘疾生活補(bǔ)助費:元;。
6、殘疾用具費:元;。
7、喪葬費:元;。
8、被撫養(yǎng)人生活費:元;。
9、交通費:元;。
10、住宿費:元;。
11、精神損害撫慰金:元;。
五、償款給付時間:
六、違約責(zé)任。
七、其他。
1、出院處理:
2、如為死亡患者,尸體處理。
3、其他八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:乙方:
見證人:
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇十一
甲方:
乙方(或患者近親屬):
患者基本情況:
姓名:性別:年齡:住址:住院號:
經(jīng)過調(diào)解,醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方:
三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切權(quán)利。
四、違約責(zé)任:本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。
一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。
協(xié)議文本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方:
乙方: