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幼兒園安全承諾書(shū)篇一

我（家長(zhǎng)姓名）是班（幼兒姓名）家長(zhǎng)，我閱讀并了解《中心幼兒園告家長(zhǎng)書(shū)》、《**鎮(zhèn)中心幼兒園暑假須知》的相關(guān)內(nèi)容，我著重承諾以下事項(xiàng)：

一、教育幼兒自覺(jué)遵守《幼兒園安全管理辦法》和幼兒園各項(xiàng)管理制度。

1、嚴(yán)格遵守幼兒園作息時(shí)間，按時(shí)接送幼兒。

2、嚴(yán)格履行請(qǐng)假制度。

3、不在上下路上玩耍，不在河堰玩水，取水，洗足等，甚至不走到河、塘邊上去一玩耍，防止不慎溺水。

二、教育幼兒做一名注意安全的人。

1、在上下學(xué)路上，不在公路上追逐、奔跑、嬉戲，嚴(yán)格遵守交通規(guī)則。教育并督促子女不搭乘無(wú)牌無(wú)證車輛，不搭乘拖拉機(jī)、摩托車、殘疾車和改裝、拼裝、報(bào)廢客車。特別嚴(yán)禁學(xué)生搭乘超載、超速車輛。

2、不帶小刀、鐵絲、彈珠、等易燃、易爆、有毒的危險(xiǎn)物品到園。

3、不攀爬圍墻、門窗、樹(shù)木、欄桿、陽(yáng)臺(tái)，不亂爬各種大型玩具，不得在園內(nèi)外快跑，猛追。

4、注意個(gè)人飲食衛(wèi)生安全，不買“三無(wú)”散裝，變色食品以食物中毒或引發(fā)消化道等疾病。

三、我是幼兒的監(jiān)護(hù)人槿依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因幼兒的入學(xué)轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校不承擔(dān)監(jiān)護(hù)職責(zé)，我承諾應(yīng)配合學(xué)校對(duì)幼兒進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育，做好對(duì)幼兒的管理和保護(hù)工作。幼兒自身有身體上的特殊情況的必須高之學(xué)校，并協(xié)同學(xué)校做好相應(yīng)資料存檔。

四、我的子女造成他人人身或財(cái)產(chǎn)損害的，由我承擔(dān)其賠償責(zé)任，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

五、根據(jù)中江縣教育局文件精神要求，幼兒上、下學(xué)途中安全由幼兒家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，由我負(fù)責(zé)接送，保證幼兒路途安全，發(fā)生事故由我負(fù)責(zé)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

六、我的子女有下列情形的，造成的傷害事故，應(yīng)當(dāng)由我依法承擔(dān)責(zé)任：

（1）其監(jiān)護(hù)人知道幼兒有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學(xué)校的。

（2）幼兒的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護(hù)人知道或者已被學(xué)校告之，但未改選相應(yīng)監(jiān)護(hù)職責(zé)的。

（3）園內(nèi)活動(dòng)等不可抗的自然因素造成的。

（4）來(lái)自學(xué)校外部的突發(fā)性、偶發(fā)害造成的。

（5）幼兒有特異體質(zhì)，特定疾病或者異常心理狀態(tài)，學(xué)校不知道或者難于知道的。

（6）幼兒自殺，自傷的。

（7）幼兒或其監(jiān)護(hù)人有其他過(guò)錯(cuò)的。

（8）其他意外因素造成的。

七、我的子女在幼兒園活動(dòng)中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，學(xué)校協(xié)商向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠，費(fèi)用用于事故的解決。

總之，承諾若違反上述自律條款所產(chǎn)生的不良后果，一切由我本人（監(jiān)護(hù)人）負(fù)責(zé)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

注明：本承諾書(shū)式二份，雙方各持一份，簽定之日起生效，有效期為幼兒在園學(xué)習(xí)期間。

承諾家長(zhǎng)（簽名）： 教師證明人（班主任）：

學(xué)校簽章： 20xx年3月1日

幼兒園安全承諾書(shū)篇二

一、校車駕駛?cè)艘蟆?/p>

幼兒園聘用的校車駕駛?cè)藛T必須作風(fēng)正派、舉止文明、身體心理健康、具有3年以上安全駕駛經(jīng)歷，且要先經(jīng)公安機(jī)關(guān)交管部門審驗(yàn)合格后方能聘請(qǐng)；幼兒園要與駕駛員簽訂聘用合同、接送安全責(zé)任書(shū)；嚴(yán)禁聘用三年內(nèi)任一記分周期內(nèi)累計(jì)分滿12分或者發(fā)生過(guò)交通死亡事故，并負(fù)有責(zé)任的駕駛?cè)笋{駛校車接送學(xué)生。

二、校車隨車護(hù)送人員要求。

幼兒園要聘用一名或一名以上的專職工作人員或兼職教師作為每趟接送幼兒的護(hù)送隨車人員。隨車護(hù)送人員必須作風(fēng)正派、舉止文明、責(zé)任心強(qiáng)、思想政治覺(jué)悟高、身體心理健康，且應(yīng)掌握相關(guān)的交通安全常識(shí)、應(yīng)急救護(hù)常識(shí)；隨車護(hù)送人員要配合、監(jiān)督駕駛員按預(yù)定路線圖接送、遵守交通規(guī)則，按時(shí)完成好接送工作，做好行車中的幼兒安全管理，以及幼兒、家長(zhǎng)、幼兒園之間的交接工作；隨車護(hù)送人員在遇到突發(fā)事件時(shí)，必須按預(yù)定應(yīng)急預(yù)案在第一時(shí)間向有關(guān)人員及有關(guān)部門上報(bào)情況，并做好幼兒安全轉(zhuǎn)移救護(hù)工作。

三、加強(qiáng)園內(nèi)校車管理，確保幼兒接送安全。

幼兒園園長(zhǎng)、法人代表作為交通安全的第一責(zé)任人，要負(fù)起校車管理職責(zé)。

（二）要對(duì)接送幼兒的所有校車駕駛?cè)恕㈦S車護(hù)送人員定期進(jìn)行面對(duì)面的安全教育；

（五）要定期和不定期對(duì)校車進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，隨時(shí)保證其安全技術(shù)性能處于完好狀態(tài)。幼兒園應(yīng)指派專人對(duì)校車每次運(yùn)載幼兒的情況進(jìn)行查驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)超載、超速或其他交通違章行為，應(yīng)當(dāng)制止。

（六）幼兒園組織春游等需要學(xué)生集體乘車外出活動(dòng)的，要嚴(yán)格辦理報(bào)批手續(xù)，且必須租用專業(yè)交通運(yùn)輸部門安全性能可靠的客車、并配備具有3年以上安全駕駛經(jīng)歷且對(duì)行駛路線熟悉的駕駛?cè)藛T。

四、幼兒園要建立健全校車安全管理工作考核獎(jiǎng)懲制度。

對(duì)認(rèn)真履行職責(zé)，在交通安全工作中成績(jī)顯著的要給予表彰；對(duì)因管理松懈，責(zé)任不落實(shí)而造成事故的要依法追究責(zé)任，是民辦幼兒園的予以取締。

五、本責(zé)任書(shū)雙方簽字后正式生效。

六、責(zé)任書(shū)的要求不因責(zé)任人的更換而改變，責(zé)任人如有更換的，接任者繼續(xù)履行。

幼兒園安全承諾書(shū)篇三

安全無(wú)小事，交通安全從我做起。太多的事故告訴我們，交通事故的發(fā)生往往只是行人、車輛一念之間的疏忽、大意。為了進(jìn)一步增強(qiáng)我園幼兒的交通安全意識(shí)，提高遵守交通法規(guī)的自覺(jué)性，保障每一位幼兒的生命安全，我園開(kāi)展自覺(jué)遵守交通規(guī)則、文明出行的承諾活動(dòng)，要求每一位家長(zhǎng)自覺(jué)做到以下承諾：

3、監(jiān)督并禁止幼兒騎自行車、滑板車等玩具車入馬路;

6、服從交警指揮，嚴(yán)格遵守其他應(yīng)該遵守的交通法規(guī)、珍愛(ài)生命、遵章守法、文明駕駛、禮讓行車、恪守承諾。

交通安全從你我做起!一起行動(dòng)起來(lái)吧!

幼兒園安全承諾書(shū)篇四

為保證學(xué)校幼兒園食堂食用食品安全，保障廣大師生身體健康和生命安全，營(yíng)造餐飲業(yè)良好的用餐環(huán)境，本單位特向社會(huì)公開(kāi)承諾：

二、嚴(yán)格執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度，定期做好從業(yè)人員健康檢查和食用食品安全知識(shí)培訓(xùn)工作幼兒園食用食品安全承諾書(shū)3篇保證書(shū)。發(fā)現(xiàn)有妨礙食用食品安全病癥的，立即脫離工作崗位。

三、保證食堂內(nèi)外環(huán)境整潔，采取有效的防蠅、防鼠、防塵設(shè)施。

四、嚴(yán)格遵守食用食品加工制作規(guī)程，食用食品燒熟煮透，符合安全要求。在食用食品加工制作過(guò)程中確保不使用非食用食品原料加工食用食品，不超量使用添加劑，不使用過(guò)期變質(zhì)和被污染的食用食品。

五、嚴(yán)把食用食品原料采購(gòu)和進(jìn)貨驗(yàn)收關(guān)，建立食用食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度，進(jìn)貨時(shí)查驗(yàn)供貨方的許可證和相關(guān)證明文件并建立食用食品采購(gòu)與進(jìn)貨驗(yàn)收臺(tái)賬，不采購(gòu)和使用下列食用食品：

1、腐敗變質(zhì)、油質(zhì)酸敗、霉變生蟲(chóng)、污穢不潔、混有異味、可能對(duì)人體健康有危害的食用食品。

2、未經(jīng)獸醫(yī)檢驗(yàn)、檢疫或者不合格的肉類及肉類食用食品。

3、病死、毒死或者死因不明的禽、畜、獸、水產(chǎn)動(dòng)物等及其制品。

4、容器包裝污穢不潔、嚴(yán)重破損或者運(yùn)輸工具不潔造成污染的食用食品。

5、超過(guò)保質(zhì)期限的食用食品。

6、標(biāo)簽不符合規(guī)定的預(yù)包裝食用食品

六、嚴(yán)格落實(shí)餐（飲）具清洗、消毒及保潔制度，按照規(guī)范流程洗消餐（飲）具，不使用未經(jīng)消毒合格的餐飲具、工具、容器。

七、發(fā)生食物中毒或疑似食物中毒時(shí)，積極配合相關(guān)監(jiān)督部門調(diào)查處理，主動(dòng)做好善后工作，不得遲報(bào)、瞞報(bào)。

八、本單位將嚴(yán)格履行以上承諾，對(duì)社會(huì)和公眾負(fù)責(zé)，保證食用食品安全，接受社會(huì)監(jiān)督，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。

【【實(shí)用】幼兒園安全承諾書(shū)四篇】

幼兒園安全承諾書(shū)篇五

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》，我作為班級(jí)負(fù)責(zé)人，對(duì)本班的安全工作負(fù)全面責(zé)任。本人保證：認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、省關(guān)于安全工作的'法律、法規(guī)、政策和工作要求，積極落實(shí)安全工作主體責(zé)任，努力做好本班的安全工作，減少和杜絕安全穩(wěn)定事故的發(fā)生，并鄭重承諾：

1、教會(huì)幼兒知道幼兒園的名稱、家庭住址、父母姓名及父母親的手機(jī)號(hào)，防止意外事故發(fā)生。

2、值班不遲到，建立接送卡制度，每日接送幼兒時(shí)老師須與家長(zhǎng)見(jiàn)面。離園時(shí)必須交與家長(zhǎng)而且是經(jīng)常接送的家長(zhǎng)，如是陌生人應(yīng)與家長(zhǎng)取得聯(lián)系，得到同巷家長(zhǎng)的認(rèn)可。

3、做好晨午檢和幼兒出勤登記工作，晨午檢要做好：一問(wèn)、二摸、三看、四查。口袋里不能有小刀等不安全的東西。如發(fā)現(xiàn)有病者，及時(shí)通知家長(zhǎng)送醫(yī)院檢查治療。對(duì)無(wú)故不到兩天以上者，應(yīng)做好電話家訪并做好登記。注意對(duì)幼兒的全日觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)幼兒的異常情況，如發(fā)呆、哭泣、睡覺(jué)、臉潮紅、發(fā)白等，對(duì)多例同時(shí)因病不來(lái)，上報(bào)幼兒園，再報(bào)市疾病防控中心，進(jìn)一步認(rèn)定傳染病。

4、上班時(shí)間，教師隨時(shí)隨地把幼兒納入自己的視線中，如有急事離開(kāi)時(shí)，必須妥善交待給其他教師代班后，方可離去。教師不準(zhǔn)上班時(shí)間在一起說(shuō)閑話。每逢外出（含上廁所）時(shí)做到兩次清點(diǎn)人數(shù)（走時(shí)及返回時(shí))，交接班時(shí)也要清點(diǎn)幼兒人數(shù)。

5、電器用畢要立即拔掉插頭，下班前要關(guān)好門、窗，再次檢查水、電開(kāi)關(guān)。妥善管理好本班、本室的設(shè)備物品，安全使用，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)處理，消滅不安全因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)室、臥室異常變化，門窗玻璃有無(wú)松動(dòng)，幼兒身高內(nèi)有無(wú)裸露釘子，并及時(shí)清除事故隱患。

6、不給幼兒玩體積小、銳利、帶有毒性物質(zhì)的玩具及物品，以免誤塞誤吞，造成傷害。幼兒帶來(lái)的與學(xué)習(xí)無(wú)關(guān)的小物品，教師要收繳，如是值錢物品一定要轉(zhuǎn)交給家長(zhǎng)。

7、每次讓幼兒玩大型玩具，教師要先檢查大型玩具的安全性，無(wú)安全隱患方可使用。

8、離園時(shí)為幼兒整理衣服，送給家長(zhǎng)一個(gè)干凈整潔的孩子。

9、幼兒跌倒或打鬧受傷后，教師要及時(shí)檢查受傷情況。

若違反上述承諾和未履行安全生產(chǎn)職責(zé)，導(dǎo)致安全事故的，班級(jí)負(fù)責(zé)人接受以下處罰。

1、班級(jí)負(fù)責(zé)人構(gòu)成犯罪的，接受相應(yīng)的刑事處罰。

2、造成損失的由責(zé)任人負(fù)責(zé)，并接受相應(yīng)的處罰。

承諾教師簽名：

20xx年3月5日

幼兒園安全承諾書(shū)篇六

為了保障全體同學(xué)的出游安全，本次秋游活動(dòng)要求大家服從班委和班集體大家的安排，嚴(yán)格要求自己，保證做到以下幾點(diǎn)：

1、一切行動(dòng)聽(tīng)指揮，參加出游的學(xué)生必須聽(tīng)從小組長(zhǎng)或班委的安排;

2、上下車有序，在車上時(shí)，不得把頭和手臂放到車窗以外，下車后不得亂跑;

3、一定要注意不要到深水地方去，不得游泳;不得在水邊嬉戲打鬧;

4、活動(dòng)過(guò)程中聽(tīng)從指揮，不要單獨(dú)行動(dòng)，遇到問(wèn)題可與班委聯(lián)系，請(qǐng)不要擅自作決定;

5、不得隨意損壞公共設(shè)施;

6、定點(diǎn)返回，離開(kāi)集合時(shí)，班委一定要清查本班人數(shù);

7、在湖邊游戲時(shí)一定要注意安全，遇到危險(xiǎn)時(shí)及時(shí)向班委匯報(bào);

8、一定要保管好隨身攜帶的錢和相機(jī)等貴重物品;

9、不得隨便亂扔垃圾破壞環(huán)境，把垃圾放到自己隨身攜帶的垃圾袋內(nèi)。

10、出門在外，注意飲食衛(wèi)生，不要隨意購(gòu)買沒(méi)有保障或小攤販的食物。

學(xué)生違反以上規(guī)定和不聽(tīng)從指揮而造成的人身安全，財(cái)產(chǎn)損失以及其它事故，均由學(xué)生本人承擔(dān)責(zé)任。

致此

敬禮!

xx

xxxx年xx月xx日

幼兒園安全承諾書(shū)篇七

安全是家庭幸福、快樂(lè)學(xué)習(xí)的保證。為加強(qiáng)幼兒園安全防范工作管理，健全家校聯(lián)絡(luò)，明確安全監(jiān)管主體責(zé)任，牢固樹(shù)立安全意識(shí)，做到防患于未然，有效預(yù)防校園安全事故的發(fā)生確保全園幼兒的人身安全。關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)突發(fā)事件信息報(bào)送工作的通知》要求，幼兒園與幼兒及家長(zhǎng)特簽訂如下安全承書(shū)：

一、家長(zhǎng)要注重加強(qiáng)對(duì)孩子進(jìn)行安全教育，不斷增強(qiáng)孩子的安全意識(shí)，教會(huì)他們一些自我防范、自我保護(hù)的知識(shí)和本領(lǐng)。

二、家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人應(yīng)告知幼兒園固定的聯(lián)系電話，積極主動(dòng)與幼兒園、老師保持經(jīng)常性聯(lián)系，共同做好子女的安全監(jiān)管工作。

三、家長(zhǎng)要教育孩子嚴(yán)格遵守幼兒園的管理規(guī)章制度，聽(tīng)從老師的教育，維護(hù)校園安全，共建平安和諧校園。

(一)禁止攜帶管制刀具及易燃、易爆、有毒、有害的危險(xiǎn)物品入園。

(二)不在校園內(nèi)追逐打鬧，不攀爬走廊欄桿、窗戶，不從樓上往下拋擲任何物品。

(三)上下樓梯靠右行走，不追逐打鬧，不滑樓梯，不玩危險(xiǎn)性游戲，不有意在樓梯及過(guò)道制造堵塞和擁擠，用膳就餐文明有序。

(四)愛(ài)護(hù)校園內(nèi)的電線、電器、電器開(kāi)關(guān)、插座;有損壞現(xiàn)象不得觸摸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告老師、幼兒園派人修理。

(五)幼兒戶外活動(dòng)嚴(yán)格服從老師指揮，嚴(yán)守操作規(guī)程，不擅自行動(dòng)，不在體育設(shè)施上做危險(xiǎn)動(dòng)作，嚴(yán)防安全事故發(fā)生。

(六)持接送卡入校園，嚴(yán)格遵守刷卡、請(qǐng)銷假制度，不私自外出游玩及出走，離園期間不滯留校園內(nèi)玩耍，按時(shí)回家。

四、家長(zhǎng)要教育孩子遵守法律法規(guī)，自覺(jué)維護(hù)社會(huì)秩序。

(一)遵守交通法律法規(guī)，不強(qiáng)行搶道，不在道路上相互追逐，步行時(shí)走人行道，主動(dòng)避讓過(guò)往行駛車輛。

(二)上下學(xué)不乘坐農(nóng)用車、低速載貨汽車以及報(bào)廢車、拼裝車，無(wú)牌無(wú)照車輛等非法營(yíng)運(yùn)車輛，不得駕(騎)機(jī)動(dòng)車輛上下學(xué)。家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)非法營(yíng)運(yùn)車輛或車輛超員以及校車駕駛員被更換時(shí)，要拒絕讓孩子乘，并及時(shí)向當(dāng)?shù)卣⒐才沙鏊?、交警、運(yùn)政部門舉報(bào)。

(三)注意食品衛(wèi)生安全，不亂吃零食，不在流動(dòng)攤點(diǎn)購(gòu)買食物，不購(gòu)買及食用“三無(wú)”食品及霉壞變質(zhì)食品。

(四)禁止攜帶火種入校，森林防火期內(nèi)：禁止攜帶火種入山，并自覺(jué)加入到“珍愛(ài)森林、保護(hù)家園”行動(dòng)中來(lái)，確保校園消防安全和森林防火安全。上述事項(xiàng)，學(xué)生和家長(zhǎng)共同承諾，幼兒園加強(qiáng)教育和監(jiān)督。

承諾人：

日期：

幼兒園安全承諾書(shū)篇八

為進(jìn)一步加強(qiáng)自身的`消防安全管理工作，做好“除火患、保平安”冬春專項(xiàng)行動(dòng)期間幼兒園消防安全工作。特做出如下保證：

一、按照《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》(公安部令第61號(hào))等相關(guān)消防法律、法規(guī)的要求，幼兒園的消防安全責(zé)任人和消防安全管理人，履行消防安全義務(wù)，落實(shí)各項(xiàng)防火安全職責(zé)和措施。

二、加強(qiáng)用火、用電安全，不私拉亂接臨時(shí)電線，配電箱盒安裝保護(hù)裝置，不能裸露在外。

三、確保安全出口和疏散通道暢通無(wú)阻，不在疏散通道上設(shè)置障礙。

四、在每天下班前對(duì)班級(jí)進(jìn)行安全隱患排查，切斷電源。

五、幼兒園內(nèi)嚴(yán)禁帶入和存放易燃易爆物品。

六、按照規(guī)定配置滅火器材，做好消防器材的維護(hù)保養(yǎng)，保證器材完整好用。

以上系我園做出的保證，我園將信守承諾，若有違反上述保證內(nèi)容，我園將承擔(dān)《中華人民共和國(guó)消防法》等消防法規(guī)規(guī)定的相關(guān)法律責(zé)任。

單位:

法定代表人:

年月日

幼兒園安全承諾書(shū)篇九

幼兒園食品安全關(guān)系到全體幼兒的身體健康和生命安全，幼兒園園長(zhǎng)是幼兒園食品安全的第一責(zé)任人，食堂管理員為食品安全主要責(zé)任人。為了切實(shí)維護(hù)全園幼兒的`合法權(quán)益，我園承諾如下：

一、嚴(yán)格控制無(wú)食品生產(chǎn)許可證，食品衛(wèi)生許可證和無(wú)產(chǎn)品合格證的產(chǎn)品。

二、自覺(jué)遵守食品市場(chǎng)準(zhǔn)入制度，從合法正規(guī)渠道進(jìn)貨，建立進(jìn)貨臺(tái)賬和驗(yàn)收備查制度。

三、嚴(yán)格把關(guān)，不進(jìn)如下系列食品：

1、腐敗變質(zhì)、油質(zhì)酸敗、霉變、生蟲(chóng)、污穢不潔、混有異味、可能對(duì)人體健康有危害的食品。

2、未經(jīng)獸醫(yī)檢驗(yàn)，檢疫或者不合格的"肉類及肉類食品。

3、病死，毒死或者死因不明的禽、畜、獸、水產(chǎn)動(dòng)物等及其制品。

4、容器包裝污穢不潔、嚴(yán)重破損或者運(yùn)輸工具不潔造成污染的食品。

5、摻假、摻雜和影響營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生的食品。

6、超過(guò)保存期限或者保質(zhì)期限的食品。

7、無(wú)合法證照的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者的食品及食用產(chǎn)品；

8、無(wú)食品名稱、生產(chǎn)單位、生產(chǎn)地址、生產(chǎn)日期和保質(zhì)期，以及包裝不完整或超過(guò)保質(zhì)期的預(yù)包裝食品。

四、保持食堂環(huán)境衛(wèi)生，餐飲用具及時(shí)消毒，食堂人員、管理人員身體健康（具有健康證）。

五、虛心接受家長(zhǎng)的監(jiān)督，自覺(jué)配合行政執(zhí)法部門做好食品安全監(jiān)管工作。

承諾單位：

學(xué)生姓名：

家長(zhǎng)簽字：

二oxx年二月十七日