范文為教學(xué)中作為模范的文章，也常常用來(lái)指寫(xiě)作的模板。常常用于文秘寫(xiě)作的參考，也可以作為演講材料編寫(xiě)前的參考。范文書(shū)寫(xiě)有哪些要求呢？我們?cè)鯓硬拍軐?xiě)好一篇范文呢？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文，希望對(duì)大家有所幫助，下面我們就來(lái)了解一下吧。

患者授權(quán)委托書(shū)篇一

茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。

委托人姓名：性別：年齡：

工作單位：職業(yè)：住址：

身份證明文件及號(hào)碼：

代理人姓名：性別：年齡：

工作單位：職業(yè)：住址：

身份證明文件及號(hào)碼：

委托人簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分 代理人簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分

患者授權(quán)委托書(shū)篇二

我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。

委托人簽名(印章)____________________________

代理人簽字(印章)___________________________

年月日時(shí)分

備注

醫(yī)院門診號(hào)________

科室_______________手術(shù)知情同意書(shū)住院號(hào)_________

并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)向患者或親屬說(shuō)明：

醫(yī)師簽名：__________

上述情況已明知,同意手術(shù)治療.

患者本人簽名:____________________

年月日

注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書(shū),由委托書(shū)上患者指定的代理人簽名.

患者授權(quán)委托書(shū)篇三

犍為縣人民醫(yī)院：

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。

1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢問(wèn)，協(xié)助配合診療，簽署相關(guān)文書(shū)。

2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。

我所委托的代理人在1人以上時(shí)，其中每位代理人均具有對(duì)我所委托的事宜具有獨(dú)立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

本委托授權(quán)書(shū)有效期為委托授權(quán)書(shū)簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關(guān)注意事項(xiàng)、告知的履行，接受電話隨訪等）止。

委托授權(quán)人（患者）：

年 月 日 時(shí) 分

我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

被授權(quán)人姓名：

性別：

年齡：

身份證號(hào)：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

與委托人關(guān)系：

年 月 日 時(shí) 分

患者授權(quán)委托書(shū)篇四

委托人：

受托人：

作為我的代理人，授權(quán)其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時(shí)；使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí);本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時(shí)。

委托人：

受托人：

日期：

患者授權(quán)委托書(shū)篇五

委托人（患者本人）情況：

受托人情況：

本人于_______________年______月______日因病入住___縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的`知情同意權(quán)利，我鄭重委托__________________作為我的代理人，授權(quán)其：

（一）代為了解本人病情；

（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時(shí)；

使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；

本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時(shí)。

患者簽名：___年___月___日

受托人簽名：___年___月___日

患者授權(quán)委托書(shū)篇六

受委托人姓名： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

有效身份證件號(hào)碼： 證件類別：口身份證 口護(hù)照 口軍官證 口其他

與患者關(guān)系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他：

委托人聲明：

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托 作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的

后果，完全由本人承擔(dān)。

委托人（患者）簽名或手?。?日期： 年 月 日

受委托人簽名： 日期： 年 月 日

需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書(shū)反面

患者授權(quán)委托書(shū)篇七

梓潼縣中醫(yī)院：

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的`全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。

代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

本委托授權(quán)書(shū)有效期為入院之日起至出院之日止。

委托授權(quán)人（患者）：

20xx年xx月xx日

我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

被授權(quán)人：

姓名：

年齡：

性別：

身份證號(hào)：

家庭住址：

電話：

與委托人關(guān)系：

20xx年xx月xx日

文檔為doc格式

患者授權(quán)委托書(shū)篇八

受托人：____________________

茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。

委托人（簽署）：___________

受托人（蓋章）：___________

_______年_______月_______日

患者授權(quán)委托書(shū)篇九

受托人：___________

患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號(hào)___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為_(kāi)_________。

受托人：___________

日期：_____________

患者授權(quán)委托書(shū)篇十

委托人（患者）姓名：性別：年齡：床號(hào)：身份證號(hào)碼：電話號(hào)碼：住址：受委托人姓名：性別：年齡：與患者關(guān)系：與委托人關(guān)系：身份證號(hào)碼：

委托人聲明與授權(quán)：

1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的'醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。

2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：

（1）了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇。

（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)。

（3）使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)。

（4）使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)。

（5）需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)。

（6）需要輸注血液及血液制品時(shí)。

（7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)。

（8）搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)。

（9）需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。

（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)。

（11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書(shū)所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。

委托人（患者）簽名：

（指?。?/p>

日期：

受委托人簽名：

（指印）

日期：

患者授權(quán)委托書(shū)篇十一

委托人：

受托人：

我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。

委托人：

受托人：

日期：

患者授權(quán)委托書(shū)篇十二

委托人（患者本人）情況：

受托人情況：

本人于_______________年______月______日因病入住___縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托__________________作為我的代理人，授權(quán)其：

（一）代為了解本人病情；

（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時(shí)；

使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；

本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時(shí)。

患者簽名：___年___月___日

受托人簽名：___年___月___日

患者授權(quán)委托書(shū)篇十三

梓潼縣中醫(yī)院：

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的.一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。

代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

本委托授權(quán)書(shū)有效期為入院之日起至出院之日止。

委托授權(quán)人（患者）：

20xx年xx月xx日

我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

被授權(quán)人：

姓名：

年齡：

性別：

身份證號(hào)：

家庭住址：

電話：

與委托人關(guān)系：

20xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書(shū)篇十四

梓潼縣中醫(yī)院：

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。

代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

本委托授權(quán)書(shū)有效期為入院之日起至出院之日止。

委托授權(quán)人（患者）：

20xx年xx月xx日

我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

被授權(quán)人：

姓名：

年齡：

性別：

身份證號(hào)：

家庭住址：

電話：

與委托人關(guān)系：

20xx年xx月xx日