人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經的人生經歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

教師調動申請書篇一

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尊敬的中心學校領導：

本人自20xx年9月參加工作以來，先后在過xx小學、xx小學、xx小學、xx小學。其間，積極進??；愛崗敬業(yè)；團結同事；熱愛學生；服從領導的安排；積極參與學校主持的各種學習及活動；工作突出；是同事贊譽、學生歡迎、家長接納的一位好同志。在繁忙的工作，本人以提高自身素質，強化自身工作能力為導向，不斷優(yōu)化自我、完善自我?！?0xx年中文系?？飘厴I(yè)，現(xiàn)正自考中文系本科。——于20xx年申請加入中國*******，20xx年7月正式成為中共黨員。

本人是一個愛好廣泛的人，對寫作、播音、主持等頗有經驗，尤其是音樂方面、吹拉彈唱略懂，鋼琴為17級，音樂創(chuàng)作以達到完美境界。曾幾次去錄制原創(chuàng)歌曲，因經濟能力有限而未發(fā)表。本人自工作以來，一直擔任音樂教師。同時，本人勝任一至九年級語文、數(shù)學等。

本人為了能夠充分施展自己的才華，能夠把自己擁有的知識全面的傳授給下一代。因此，本人特想領導申請調動工作，由小學調到中學。我懇請領導在百忙之中考慮一下我的調動申請，這一方面有利于學生未來的發(fā)展；有利于學生精神面貌的改變；同時更有利于本人能安心工作，使本人盡職盡責，為我鎮(zhèn)的教育事業(yè)增添光彩。

愿批準為盼。

此致

敬禮！

申請人：

20×年×月×日

教師調動申請書篇二

敬愛的教育局領導：

您好！本人***，女，****年*月出生，****年畢業(yè)于**大學**學院，同時獲得理學學士學位。同年（****年）通過**市教育局教師招聘考試并分配到**中學擔任**教師。于****年**月轉正并聘用為中學二級教師。

本人自從參加工作以來，一直熱愛教育事業(yè)，勤勤懇懇，認真做好各項教育工作，如期完成學校布置的各項教學任務，教學成果較好。同時積極參加繼續(xù)教育學習，努力提升個人業(yè)務水平。

但由于各種原因，本人申請調入**中學進行任教： 家庭原因：

個人發(fā)展原因：本人****年分配到**中學工作，由于當時英語老師緊缺，我服從了學校的教學安排，執(zhí)教了兩年的英語。對于**科的教學無疑是一個很大的阻礙，但我從沒放棄過**科的教學。在執(zhí)教兩個班英語的同時，我還堅持執(zhí)教一個班的**，同時帶領及輔導學生參加市的**知識競賽并獲獎。由于山區(qū)學校對**科教學的不夠城區(qū)學校成熟，對于個人業(yè)務水平的提高，我比城區(qū)的同類老師缺少了適合的環(huán)境及機會。

為了在能兼顧照顧家庭的同時在**科教育事業(yè)上得到更大的提升，我懇請領導們同意我工作的調動。我堅信，不辛呂田和街口奔波的我會有更多的精力投入教育工作中，創(chuàng)造出更好的教學成果，為從化地理教育事業(yè)添磚加瓦。謝謝！

申請人簽名：

年 月 日

教師調動申請書篇三

尊敬的領導：

本人xxxx，女，xx年10月出生，xx年7月畢業(yè)于xx師范學校普師專業(yè)，同年8月被分配到xxx鎮(zhèn)小學工作至今。本人于xx年9月至xx年7月，在xxx教育學院【函授】進修漢語言文學專業(yè)，獲得大專文憑。

本人自從參加工作以來，一向熱愛教育事業(yè)，勤勤懇懇，認真做好各項教學工作，如期完成學校布置的各項教學任務，教學成果較好，所教的班級參加全鎮(zhèn)性、全校性統(tǒng)考，成績均名列前茅。因而本人也多次獲得了全鎮(zhèn)、全?！皟?yōu)秀教師”光榮稱號，今年6月又被推薦為縣優(yōu)秀教師。

xx年12月，我與在在xxxx工作的愛人結婚。xx年我們按揭在縣城購置了房屋。愛人父母一向跟我們居住。我們的女兒今年9歲，此刻實驗小學讀書，我們工作繁忙，根本無法親自接送。此刻愛人父母年歲已高，身體都不好，均患有嚴重的骨質增生，腰椎間盤突出等病癥，常年靠藥物維持，奔波于各家醫(yī)院。弟妹在外求學，家中無人來照料老人和小孩，這給我們工作和生活都帶來了諸多困難。因為我們夫妻都在xx工作，無暇顧及家庭，教養(yǎng)孩子，以及家務勞動。期望上級領導能體諒我家庭生活上的不便與困難，審驗我的調動申請，為一個熱愛教育事業(yè)的年輕教師，減少生活上的后顧之憂，支持鼓勵我將教學工作搞得更好，同意我的請求，將我的工作調動到縣內離家相對較近的學?！獂x鎮(zhèn)xx小學或xxx鄉(xiāng)xxx小學。

如果上級同意了我的調入，那么，我堅信，不用在xxx鎮(zhèn)和縣內往返奔波的我，將能騰出的更多精力投入到教學工作中，創(chuàng)造出更好的教學成果，為xx的教育事業(yè)添磚加瓦。

最后，我再一次請求領導思考到我的實際困難，同意我的工作調動。多謝！

請領導批準！

此致

敬禮！

申請人

20xx年x月x日

教師調動申請書篇四

尊敬中學領導：

本人于xx年南陽師范學院美術教育專業(yè)畢業(yè)，并當年8月經南陽市教師招聘考試分配到臥龍區(qū)青華鎮(zhèn)第二初級中學任教。在任教的三年里思想端正，工作嚴謹，得到廣大師生的一致好評。

在思想上，對于教師這個職業(yè)我是終身向往，我努力學習馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、“三個代表”重要思想和科學發(fā)展觀。反對分裂，維護祖國統(tǒng)一，擁護黨的領導，使我沒有偏離學習的軌道，才有了我今天的成績。在我的內心里，我一直想當一名優(yōu)秀教師，來改造那些象我一樣，有學習能力又自制力差的學生，讓他們重新找到人生的目標。

業(yè)務方面：在領導的關懷下我非常熱愛本職工作。自xx年參加工作以來，校領導出于對我的培養(yǎng)和愛護，我先后從事了全校的美術、以及七年級的政治、八年級的語文等教學工作，在工作中學到了很多知識。在單位我服從領導的安排，工作中兢兢業(yè)業(yè)，與同事和睦相處，并且積極參加各類活動，在取得各項榮譽的同時，自身也得到了較好的發(fā)展。

家在馬渚距離單位較遠,工作兩年來，我從未遲到早退，但我無怨無悔，因為我知道教育的意義在于奉獻。

父母年歲已高，身體都不好，均患有嚴重的骨質增生，腰椎間盤突出等病癥，常年靠藥物維持，奔波于各家醫(yī)院象學校提出過任何要求，從來不給學校添麻煩!工作是要吃苦的，生活也是要受累的，這才是我的人生準則!昂仁縣中學地理位置導致了這里的信息閉塞與落后，為此我也不放松對外面世界的了解與接觸，并積極的投入學習。加強自己的專業(yè)能力;積極學習相關知識，并寫讀書筆記，能夠熟練地運用多媒體進行教學，以面對未來的教育形勢。因為本人的愛人從事警察這一職業(yè)，。特別是患有慢性咽炎和關節(jié)炎，沒法繼續(xù)再海拔較高的昂仁縣工作，因此，懇請領導考慮到我的實際困難，批準本人調出的請求。在將來的工作當中，我決不辜負領導對我的信任和期望，我必將恪守紀律、勤勉努力、認真學習、與時俱進、兢兢業(yè)業(yè)做好每一件事，扎扎實實完成好領導交辦的工作。謝謝!

于1998年從射陽學校畢業(yè)后分配在射陽區(qū)從事教育工作，在射陽小學工作四年后，于xx年7月調至射陽小學工作至今。因本人工作的射陽小學與家較遠、丈夫不在市區(qū)工作等原因，導致小孩年幼無法照顧等實際困難，特向領導提出申請，將本人調到離家較近的射陽路第一小學工作。在學校與家庭間奔波，疲倦之極，實在難以支撐。

為解決家庭實際困難，免除后顧之憂，更好的投身工作，我希望就近調入大公路第一小學工作。請領導批準。的父母在射陽市居住，愛人的父母在x縣居住，均因年事已高，不能來射陽區(qū)與我們一起居住，不能給我們提供任何幫助。我們的兒子今年4歲，現(xiàn)在市保幼院讀書，我們工作繁忙，根本無法親自接送。因為丈夫從事公安工作，無暇顧及家庭，教養(yǎng)兒子，以及家務勞動，都由我獨自承擔。因我們家至射陽小學較遠，長期以來，我一直在學校與家庭間奔波，疲倦之極，實在難以支撐。

此致

敬禮！

申請人：

申請日期：

教師調動申請書篇五

尊敬的___縣教育局領導：

您好！

首先感謝您對我的關心和照顧,同時感謝您在百忙之中審閱我的申請報告。

本人__，女，1983年10月出生， 20__年畢業(yè)于____學校，20__年獲得本科文聘。20__年9月,成為一名特崗教師，20__年轉為事業(yè)單位在職編制，參加教育教學工作至今。現(xiàn)在____中學任教。

20__年9月參加工作至今，本人始終熱愛教育事業(yè)，致力于教育教學工作。我能勤勤懇懇，認真做好各項工作，按質按量完成我校以及中心學校安排的各項教育教學任務，并取得較好的教學成果。本人所帶的班級,在全縣教學質量評比中，始終名列前茅。工作之余，本人不忘不斷地提高自我,優(yōu)化自我，完善自我，認真對待每一次學習、培訓、考核，時時處處力求提高自身的專業(yè)素養(yǎng)和科學文化素養(yǎng)。我自認為，能夠勝任初中思想品德、歷史等學科的教育教學工作。

20__年1月，我與在___小學工作的愛人結婚，并且我們按揭在縣城購臵了一套商品房。本人申請工作調動的原因有兩個：

(1)家庭原因：我的父母沒有工作，雙親自己經營一個早點攤，自給自足?，F(xiàn)在我的父母年歲已高，身體都不好，父親患有三高，糖尿病，還有膝關節(jié)骨脊水；母親患有嚴重的骨質增生，腰椎間盤突出等病癥，常年靠藥物維持，奔波于各家醫(yī)院。但為了生計，他們仍然起早貪黑，強忍疼痛堅持勞作。弟弟沒學歷，沒技能，只能外出打工，家中無人來照料年邁多病的父母。這給我的工作和生活都帶來了諸多困難。

(2)個人原因：我現(xiàn)年已30歲，從小身體就不好，自身抵抗力差。加之___鄉(xiāng)的寒冷潮濕氣候導致我經常生病。但為了不影響教學計劃，教學進度，教學質量，我只有長期靠藥物來維持身體狀況。可能因為常年吃藥的緣故，導致我的身體、心理、生理肌理受到一定的損壞，體質偏冷寒，致使我現(xiàn)今懷孕有些困難。每當看到同齡人的孩子，我心里是多么的羨慕與渴望；每當聽到父母、家人、同事、朋友的催促，我內心是多么的無奈與疼痛﹔每當看到父母抱著其他孩子，滿眼充滿著疼愛之情，我覺得自己是那么的不孝。父母的無人照顧，自己的身體因素，在一定程度上影響了我為教育事業(yè)奮斗終身的決心。

在此，我衷心希望上級領導能體諒我家庭生活上、身體上的不便與困難，審驗我的調動申請，為一個熱愛教育事業(yè)的年輕教師，減少生活上的后顧之憂，支持鼓勵我將教學工作搞得更好。所以，希望能夠在不影響工作的情況下，對工作地點進行適當?shù)恼{整，調往離家較近的學校，這樣也有利于把更多的精力用于工作，為教育事業(yè)多做一些貢獻。

如果上級同意了我的調動，那么，我堅信，不用在___鄉(xiāng)和縣城往返奔波的我，將能騰出更多的精力投入到教育教學工作中，創(chuàng)造出更好的教學成果，為我鐘愛的教育事業(yè)添磚加瓦。

最后，我再一次 請求領導考慮到我的實際困難，同意我的工作調動。批準為盼！ 謝謝！

祝您工作順利，萬事如意！

此致

敬禮！

申請人___

_______年____月____日

教師調動申請書篇六

尊敬的`領導：

我于x年從xx學校畢業(yè)后分配在xx區(qū)從事教育工作，在xx小學工作四年后，于xx年7月調至xx小學工作至今。因本人工作的xx小學與家較遠、丈夫不在市區(qū)工作等原因，導致小孩年幼無法照顧等實際困難，特向領導提出申請，將本人調到離家較近的路第一小學工作。

x年12月，我與在x縣上班的愛人結婚。xx年我們按揭在巷購置了房屋。我的父母在xx市居住，愛人的父母在x縣居住，均因年事已高，不能來xx區(qū)與我們一起居住，不能給我們提供任何幫助。我們的兒子今年4歲，現(xiàn)在市保幼院讀書，我們工作繁忙，根本無法親自接送。因為丈夫從事公安工作，無暇顧及家庭，教養(yǎng)兒子，以及家務勞動，都由我獨自承擔。因我們家至xx小學較遠，長期以來，我一直在學校與家庭間奔波，疲倦之極，實在難以支撐。

為解決家庭實際困難，免除后顧之憂，更好的投身工作，我希望就近調入xx小學工作。請領導批準。

此致

敬禮!

申請人：

xx年xx月xx日

教師調動申請書篇七

尊敬的'xx縣教育局領導：

本人，xx，xx漢川人。20xx年畢業(yè)于xx學院思想政治教育專業(yè)（法學學士），并于當年參加xx省農村教師資助行動計劃來到xx縣從事教育工作，縣任職于詹大悲中學。

在xx中學資教三年的過程中，我有過彷徨、失落與痛苦，也有過快樂與高興，可以說這三年是我人生的一次厚重的洗禮。在這里我有了很多的收獲。

一是工作，三年中我一直從事九年級歷史教學的任務，對于黃岡歷史課程以及課改的要求把握到位，能夠及時為學生備考提高積極的幫助，為學生的學習提供了信心和動力。同時在英語教學方面也積累了相當多的經驗，能夠適時的針對學生出現(xiàn)了各種現(xiàn)象給予妥善的處理，讓學生跟上學生的進度?？梢哉f工作方面我能夠充分勝任學校交給我的多項教學任務，讓學校放心，讓學生滿意。在這三年的時間中，也積極與當?shù)赜薪涷灥慕處熃涣?、學習，互相促進，謀求共同發(fā)展。我校一名50歲的老教師在我的幫助下，完成了華中師范大學思想政治教育（自考）本科論文的撰寫與學士學位論文答辯，并在今年順利的獲得了學位證書。

工作經驗的累積和能夠與同事之間迅速的保持良好的合作關系是我的特長。

二是生活，詹大悲中學是xx最偏遠的山區(qū)，不夸張的說也是最貧困落后的地區(qū)。三年中，我一直是堅持一邊上課，一邊做飯解決自己的飲食問題，有時候也與同事一起開荒種地，尋找工作以外的生活樂趣，以緩解工作的壓力與苦悶。

住房也可以說是相當簡陋，是學校的重點危房?？墒沁@都沒有嚇倒我，我也從來沒有象學校提出過任何要求，從來不給學校添麻煩！工作是要吃苦的，生活也是要受累的，這才是人生！

三是學習，詹大悲中學地理位置導致了這里的信息閉塞與落后，為此我們也不放松對外面世界的了解與接觸，并積極的開展學習。每年都要參加縣、市多次培訓，加強自己的專業(yè)能力；積極學習電腦知識，能夠熟練的運用多媒體進行教學。半學期也要看自己的所學專業(yè)相關的書籍兩本，并寫讀書筆記，以面對未來的教育形勢。

四是思想，對于教師這個職業(yè)我是終身向往，這與我學習的經歷息息相關。在小學，初中，高中，大學都有好老師時時刻刻關心我、照顧我，使我沒有偏離學習的軌道，才有了我今年的成績。所以在我的內心里，我一直想當一名教師，來改造那些象我一樣，有學習能力又自制力差的學生，讓他們重新找到人生的目標。我此時能夠了教師的艱辛與責任，更增添了我留下的決心。

三年的時間使我成熟與自信，在此我申請調離詹大悲中學，到一次能夠發(fā)揮我才能和智慧的更高的舞臺，希望教育局能夠給予充分的考慮，如果能夠調動我表示萬分感謝。

簽名：

日期：年 月 日

教師調動申請書篇八

尊敬的各位領導：

首先感謝組織多年來對我的關心、照顧和培養(yǎng)，我叫xx，男，xx年xx月出生，xx學歷，于xx年x月進入xx公司工作，是一名正式職工，任職司機。在此期間，承蒙領導培養(yǎng)、教育，使我在工作實踐中學到了許多有用的知識，也明白了許多做人的道理。

人生有許多無奈，我也有不得已的苦衷：

現(xiàn)由于父親癱瘓，父親61歲，于20xx年5月份發(fā)生交通事故，導致父親雙腿癱瘓，生活不能自理；母親55歲，身體尚健康，但基本做不了重體力活；家中還有85的奶奶癱瘓在床需要照顧。由于父親身體癱瘓，照顧癱瘓的奶奶和癱瘓的父親的工作全部落在母親一個人身上，繁重的照顧工作使母親原本健康的身體經常出現(xiàn)疾病，身為獨子的我卻遠在千里之外的地方工作，回一趟家至少需要四五天的時間，當家中有急事時，無法盡到做子女的責任。古語有云：“羊有跪乳之恩，鴉有反哺之義”，作為人子的我卻無力朝夕侍候患疾的親人，未能報答父母的養(yǎng)育之恩，心里十分愧疚，經思考再三，我選擇調回自己的家鄉(xiāng)山西太原。

邁的身體，更為了不因家庭耽誤自己的工作，懇請領導照顧我的實際困難，將我調入xx公司，調回山西太原后我將不予余力，發(fā)揮自身特長，為xx的經濟發(fā)展盡自己微薄之力，懇請組織批準。如果因工作調動帶來諸多不便，忘領導諒解，特此深表感謝！

請領導批準，謝謝。

此致

敬禮!

申請人：xxx

申請日期：20xx年x月x日

教師調動申請書篇九

尊敬的xx教育局領導：

您好！

我叫xx，是西雅圖鎮(zhèn)釣魚小學的一名高級語文教師。自xxxx年3月31日分配到紅燈小學以來，我把全部身心撲在釣魚小學的教育事業(yè)上，數(shù)千年來我恪盡職守，全心全意地做好本職工作，得到了西雅圖鎮(zhèn)上領導及師生、家長的一致好評。

我本立志扎根于釣魚小學，履行自己神圣的職責，但是我現(xiàn)在遭遇了僅靠自身無法解決的困難，懇請領導幫助解決。

我的父母親住在富縣縣城，年事已高，病痛不斷，小弟為了生計，長期在南洋打工，二老本身已經需要他人照料，但尚有兩個年幼的孫子需要他們照料，生活壓力很大，這讓我夙夜憂嘆，夜不能寐，白天神情恍惚，工作效率低下。我現(xiàn)在每天都在在富縣和小鎮(zhèn)之間往返，身心俱疲。

同時，不幸的婚姻也讓我無法再此工作，品行不端的他不是到校無理取鬧，令我無法安心工作。現(xiàn)在我拖著憔悴的心靈，感到辜負了領導的信任，對不住同學們的期待。因此，萬般無奈之下，我用顫抖的手寫下了這份申請書，申請調動工作調平安鎮(zhèn)中心小學。希望能換一個環(huán)境，以便更好的工作，履行我的職責。

佘寨花懇請領導百忙之中觀注一下我的工作調動申請，這利于照顧我年邁的父母、幼小的孩子，更有利于我安心工作。

懇請領導批準。

申請人：xxx

xx年x月x日

教師調動申請書篇十

趙縣教育局：

本人于20xx年9月通過石家莊市事業(yè)單位考試，定向招入趙縣教育系統(tǒng)，被分配到董莊小學。這兩年間，我服從學校的`安排，認真工作，盡職盡責，一心一意撲在工作上。只因本人工作的學校離家較遠，我又是獨生子，父親患重度類風濕關節(jié)炎，父母生病后無法照顧等實際困難，特向領導提出調動申請。

家住石家莊市的我去學校乘車要轉車，周六回家，需要坐4個小時的車，周日又要早早趕車，家校往返十分不便。再則父母親年事已高，身體狀況欠佳，過一陣又要住院換股骨頭，由于交通不便，長期在家校間奔波，真是費神勞心啊!

為解決家庭實際困難，免除后顧之憂，更好地投身工作，我期望調入離家較近的學校，衷心地懇請上級組織予以批準!

此致

敬禮!

申請人：xxx

申請日期：20xx/3/23

教師調動申請書篇十一

尊敬的`各位領導：

你們好！

我叫陶*，男，19**年10月7日出生，20xx年畢業(yè)于云南師范大學美術教育專業(yè)，20xx年參加工作，現(xiàn)在威寧縣東風鎮(zhèn)東風二中任教，從事七、八年級的美術、地理、生物學科的教育教學工作。 我自參加工作以來，自20xx年9月至今，在工作上，一直熱愛教育事業(yè)，勤勤懇懇，認真做好各項教學工作，如期完成學校布置的各項教學任務，服從組織上的各項安排。在生活中，與同事和睦相處，并且積極參加各類活動。自身也得到了較好的發(fā)展與鍛煉。

我因父母年事已高，長期以來身體不好，也常常進出于醫(yī)院，而我又離家較遠，對父母生活上的照顧諸多不便。再者，我未婚妻楊靜在威寧縣草海鎮(zhèn)中海小學任教，夫妻兩地分居，不便相互照顧。

再此，我懇請學校及上級領導能體諒我家庭生活上的不便與所存在的困難，審驗我的調動申請，為我以后的教育工作，減少生活上的后顧之憂，支持鼓勵我將教學工作做得更好，著重考慮我的請求，同意將我的工作調動到我家附近的威寧縣草海鎮(zhèn)保家中學。

在學校及上級領導同意我的申請的同時，我堅信，不用在草海 鎮(zhèn)與東風鎮(zhèn)之間往返的奔波，我將能擁有更多的精力與時間去從事我的教學工作，創(chuàng)造出更好的教學成果，為學生的全面發(fā)展與進步，為社會的和諧穩(wěn)定，綜合化的社會全民素質教育的提高奉獻自己的微薄之力。

在這兒，真心感謝在這四年來悉心給我照顧與關懷的所有領導和同事，感謝你們一直來給我的鼓勵與支持。也感謝這一群熱愛生活熱愛學習的孩子們。感謝你們一直來對我的信任理解與寬容。更感謝你們給我這樣一個機會，與你們一起共同成長、一起共同拼搏，一起共同努力！

最后，懇請領導考慮到我的實際困難，同意我的工作調動。謝謝！

申請人：xxx

申請日期：20xx年6月30日

教師調動申請書篇十二

敬的教科局及xx鎮(zhèn)中心學校領導：

您們好！首先感謝您們四年來對我的.關心和照顧，同時感謝領導在百忙中審閱我的申請書！我是xx鎮(zhèn)中心完小教師，在領導的關懷下我非常熱愛本職工作。自20xx年參加工作以來，校領導出于對我的培養(yǎng)和愛護，在這三年里我從未遲到早退，服從領導的安排，工作中兢兢業(yè)業(yè)，我無怨無悔，與同事和睦相處，并且積極參加各類活動，在取得各項榮譽的同時，自身也得到了較好的發(fā)展。

因我父母年邁八十，身體都不好，均患有嚴重的骨質增生，腰椎間盤突出等 病癥，常年靠藥物維持，奔波于各家醫(yī)院。特別是我岳父由于年紀大、血壓高，在去年四月不幸摔倒將腰椎摔斷臥倒在床。由于我愛人一個人難以照料三位老人，我從去年的四月起每天在學校放學后都要騎摩托車回家護理老人。家在河壩鎮(zhèn)水河村距離學校一個來回100 多公里，長期以來，我一直在學校與家庭間奔波，疲倦之極，實在難以支撐。特向領導申請由王寨鎮(zhèn)中心完小調到河壩鎮(zhèn)水河完小 工作，，這樣也有利于把更多的精力用于工作，做到工作與盡孝兩不誤。因此，請求領導考慮到我的實際困難，同意我的工作調動盼！

此致

敬禮

申請人：_____

20___年__月__日