人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優(yōu)質(zhì)的范文嗎？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷死亡賠償協(xié)議書下載篇一

法定代表人：××，職務(wù)：××

乙方：1、××，××之妻。身份證號碼：………。

2、××，××之子，身份證號碼：………。

3、××，××之父。身份證號碼：………。

4、××，××之母。身份證號碼：………。

乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性別，歲，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：;

母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：;

配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：;

子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：;

為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費(fèi)用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。

甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。

3、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認(rèn)其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)：乙方簽字：

年月日年月日

職工工傷死亡賠償項目有哪些

工傷賠償仲裁協(xié)議書

仲裁協(xié)議書（工傷賠償）

仲裁協(xié)議書工傷賠償

工傷事故賠償協(xié)議書

最新工傷賠償協(xié)議書范本

工傷事故賠償協(xié)議書范本

工傷事故賠償協(xié)仲裁協(xié)議書

關(guān)于工傷賠償協(xié)議書集錦八篇

工傷死亡賠償協(xié)議書下載篇二

甲方：

乙方：______，系受害人父親，身份證號：______________

______，系受害人妻子，身份證號：______________

受害人_________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號：______________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_______醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托___________(特別授權(quán))處理_________死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：

一、本次事件，就乙方親屬_________的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。

二、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：

兒子：______，出生日期______，職業(yè)______，家庭住址______，身份證號______。

乙方承諾已得到所有_________供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

第三條賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫_________元整(小寫_________元)，該費(fèi)用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用，包括但不限于一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。

除上述費(fèi)用外，甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運(yùn)尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費(fèi)用，均有乙方自行承擔(dān)。

第四條付款方式及期限

本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶，賬號為_________。

第五條賠償效果

1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉。

2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實(shí)報道導(dǎo)致的不良影響。

4、受害人_________尸體的`搬運(yùn)、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。

第六條違約責(zé)任

1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。

七、陳述與保證

1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_(dá)________關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實(shí)性。

2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個條款均系雙方的真實(shí)意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。

八、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。

2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

(以下無正文)

甲方：

_____年_____月_____日

乙方：

_____年_____月_____日

工傷死亡賠償協(xié)議書下載篇三

甲方：

乙方：

甲乙雙方于_______年9月24日，就乙方在甲方工傷賠償一事，經(jīng)平等、友好協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守：

一、甲乙雙方共同確認(rèn)，乙方在甲方酒店所受的傷為工傷；

二、甲乙雙方共同確認(rèn)，以武漢市傷殘鑒定中心作出的鑒定結(jié)論為準(zhǔn)，即乙方為九級傷殘；

三、根據(jù)武漢市的`相關(guān)規(guī)定，甲方總計賠償乙方金額為：包括一次性工傷補(bǔ)償金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金營養(yǎng)費(fèi)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)热抗龈黜椯M(fèi)用(不包括甲方已墊支的醫(yī)療費(fèi))，合計幣：38424元(大寫三萬八千四百二十四元整)。

五、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定的權(quán)利。

六、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議。

七、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章附乙方收到本協(xié)議第三條約定的38424元賠款起生效。

甲方：_______（蓋章）

乙方：_______（簽字）

_______年_______月_______日

_______年_______月_______日

工傷死亡賠償協(xié)議書下載篇四

乙方：___________

乙方于________年________月________日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的'了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實(shí)守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費(fèi)________元;其他費(fèi)用________元，共計________元。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項________元取得。

二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護(hù)等一切票據(jù)，以及工傷認(rèn)定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。

三、違約責(zé)任：

因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц对馁M(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

甲方：___________乙方：___________

日期：___________日期：___________

工傷死亡賠償協(xié)議書下載篇五

乙方：

丙方：

_______(身份證號_______)系乙方職員，于_______年9月4日非因工死亡(醫(yī)院診斷為腦疝形成珠網(wǎng)膜下腦出血經(jīng)搶救無效死亡)。為妥善解決_______死亡善后事宜，甲、乙雙方結(jié)合國家相關(guān)法律規(guī)定，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：

一、喪葬事宜：甲方負(fù)責(zé)處理死者喪葬的全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止)。

二、補(bǔ)償金額：

1、太平間尸體存放及相關(guān)費(fèi)用5400元(伍仟肆佰元整)；火化及骨灰盒費(fèi)用3080元；運(yùn)尸費(fèi)2300元(從神木縣醫(yī)院太平間到榆林殯儀館)。

2、喪葬費(fèi)：員工所在單位平均工資3個月的補(bǔ)助(3個月x1876元/月=5628元)。

3、一次性困難補(bǔ)助費(fèi)：員工所在單位平均工資12個月的`補(bǔ)助(12月x1876元/月=22512元)。

4、家屬來回車費(fèi)補(bǔ)貼：10580元(壹萬零伍佰捌拾元整)。

5、家屬電話費(fèi)補(bǔ)貼：500元(伍佰元整)。

6、發(fā)放未領(lǐng)月工資，金額為：_______

三、乙方已代付全部醫(yī)院費(fèi)用、安排家屬賓館食宿費(fèi)用，該款由乙方全部承擔(dān)(如甲方違反本協(xié)議，乙方有保留追討之權(quán)利)。

四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現(xiàn)金_______元。

五、違約責(zé)任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

六、見證條款：丙方見證雙方全面實(shí)際地履行補(bǔ)償協(xié)議

七、甲方負(fù)責(zé)補(bǔ)償款項合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由甲方負(fù)責(zé)，與乙方無關(guān)。

八、協(xié)議簽訂執(zhí)行后，雙方再無其他任何爭議，任何一方不得反悔，不得以任何理由就_______非因工死亡事件對乙方提起訴訟、仲裁，如甲方跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會積極配合甲方進(jìn)行訴訟、仲裁。

九、本協(xié)議一式陸份，甲乙丙雙方各執(zhí)貳份。

甲方(簽名及手印)：

乙方(簽名及手印)：

丙方(簽名及手印)：

__________年_______月________日

工傷死亡賠償協(xié)議書下載篇六

計算公式：28844元/年*20年=576880元

28844元為全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入。

法律依據(jù)：《工傷保險條例》第39條

注：20一次性工亡補(bǔ)助金為26955元/年*20年=539100元;

一次性工亡補(bǔ)助金為24565元/年*20年=491300元;

一次性工亡補(bǔ)助金為21810元/年*20年=436200元;

一次性工亡補(bǔ)助金為19109元/年*20年=382180元(事故發(fā)生時間為的);

20一次性工亡補(bǔ)助金為17175元/年*20年=343500元(事故發(fā)生時間為的)。

二、喪葬補(bǔ)助金：為6個月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資

計算公式：喪葬補(bǔ)助金=年統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資*6個月

法律依據(jù)：《工傷保險條例》第39條

三、供養(yǎng)親屬撫恤金

1、配偶：工亡職工本人工資*40%

2、其他親屬：工亡職工本人工資*30%

法律依據(jù)：《工傷保險條例》第39條一級至四級傷殘的職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可享受喪葬補(bǔ)助金和供養(yǎng)親屬撫恤金待遇，而不享受一次性工亡補(bǔ)助金。

工傷死亡賠償協(xié)議書下載篇七

乙方：（死者配偶、子女、死者父母）

鑒于：

死者姓名（ 性別，出生年月日，公民身份證號， ）系甲方員工，于 20__ 年 月 日因 疾病送醫(yī)，并于20__年 月 日醫(yī)治無效死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲方現(xiàn)以工亡標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)所規(guī)定的費(fèi)用與乙方達(dá)成賠償協(xié)議如下：

1、乙方已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，十分清楚十分明白本協(xié)議所約定的權(quán)利義務(wù)，并在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

2、乙方承諾：乙方為所有有權(quán)賠償權(quán)利主體，若出現(xiàn)其它有權(quán)賠償權(quán)利主體，則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權(quán)利主體之間進(jìn)行再分配。

3、協(xié)議雙方確認(rèn)，死者治療費(fèi)用業(yè)已由甲方予以支付?，F(xiàn)雙方協(xié)議甲方向乙方另行賠償 元，該費(fèi)用包括但不限于喪葬補(bǔ)助金元，供養(yǎng)親屬撫恤金，一次性工亡補(bǔ)助金等 。

4、除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

5、具體賠償方式為：本協(xié)議生效后，由甲方于 內(nèi)向乙方指定銀行帳號支付全部賠償費(fèi)用。

6、乙方指定帳號，開戶人： ，開戶行： ，開戶帳號：

7、甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事賠償要求。

7、乙方不得在任何場合任何時間任何地點(diǎn)以任何方式詆毀、侮辱、損害甲方的企業(yè)形象；亦不得以任何形式向有關(guān)政府部門或司法機(jī)關(guān)申訴、投訴、仲裁或訴訟。

8、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣元作為違約金。

9、協(xié)議任何一方違約，則應(yīng)向協(xié)議相對方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、律師費(fèi)等。

10、本協(xié)議各方當(dāng)事人對本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決，否則則任何一方當(dāng)事人均有權(quán)向甲方所在地法院提起訴訟。

12、乙方須提供乙方身份證、結(jié)婚證、戶口本等可以證明死者繼承人的身份的證件作為本協(xié)議附件。

甲方：

法定代表人或授權(quán)代表簽字： 簽訂日期： 年 月 日 乙方：

簽訂日期： 年 月 日

工傷死亡賠償協(xié)議書下載篇八

1、甲方：1、羅××，陳××之子。

2、羅××，陳××之夫。身份證號碼：………。

3、倪××，陳××之母。

乙方：××有限責(zé)任公司

法定代表人：洪××，職務(wù)：××。

丙方：洪××，身份證號碼：………。

甲方羅××之妻陳××系乙方工人，因工作原因于20xx年6月21日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于20xx年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。（全部救治費(fèi)用已由乙方支付。）

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬元；向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔(dān)上述費(fèi)用外，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。

三、付款期限：

20xx年6月30日前支付倪××全部賠償金壹萬元，支付羅××、羅××部分賠償金伍萬元；20xx年5月21日前支付羅××、羅××剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

四、違約責(zé)任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

五、擔(dān)保條款：

丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章：

時間：

丙方簽字：

時間：

職工工傷死亡賠償項目有哪些

工傷賠償仲裁協(xié)議書

仲裁協(xié)議書（工傷賠償）

仲裁協(xié)議書工傷賠償

【熱門】工傷賠償協(xié)議書

【熱】工傷賠償協(xié)議書

企業(yè)工傷賠償協(xié)議書

工傷賠償協(xié)議書【熱門】

工傷死亡賠償協(xié)議書下載篇九

甲方：

乙方：

經(jīng)雙方自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方承諾，是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托。有權(quán)處理死者的相關(guān)善后事宜。

二、甲方單位員工，因工作原因于___年___月___日在廠區(qū)內(nèi)受傷，經(jīng)搶救無效死亡。

三、甲方基于雇主責(zé)任和人道考慮，___年___月___日一次性向乙方支付各項經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償賠償款共計人民幣_______元，大寫____________元。

四、乙方負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

五、本協(xié)議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。

甲方：____________

乙方：____________

___年___月___日

工傷死亡賠償協(xié)議書下載篇十

乙方：___，系受害人___之__（寫明與受害人的關(guān)系）?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理___死亡的相關(guān)善后事宜。

身份證號碼：甲方單位職工___，因工作原因于____年__月__日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點(diǎn)）受傷，經(jīng)搶救無效死亡。___于____年__月__日生，供養(yǎng)親屬情況：父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址母親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址妻子：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址為妥善處理___死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金___元；

二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金___元；

三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金___元；

四、付款方式和付款時間；

五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：______________（蓋?。?/p>

委托代理人：______________

乙方：______________

____年__月__日