總結(jié)是在一段時間內(nèi)對學習和工作生活等表現(xiàn)加以總結(jié)和概括的一種書面材料，它可以促使我們思考，我想我們需要寫一份總結(jié)了吧。那么我們該如何寫一篇較為完美的總結(jié)呢？那么下面我就給大家講一講總結(jié)怎么寫才比較好，我們一起來看一看吧。

愛嬰醫(yī)院督導檢查總結(jié)篇一

培訓自開始以來已培訓5期，醫(yī)院全體職工，全鎮(zhèn)婦幼人員全部接受了培訓，培訓率達100%，培訓時間不少于21學時（其中理論培訓18學時，技術(shù)培訓3學時），培訓有課程表、記錄，課程安排有序，經(jīng)測驗接受培訓人員已熟練掌握母乳喂養(yǎng)知識。

以《母嬰保健法》為基礎，印發(fā)母乳喂養(yǎng)的標準、各種宣傳單、復習題，利用廣播、電視、宣傳牌、標語等各種形式宣傳母乳喂養(yǎng)的好處。門診、病房、產(chǎn)房、門診大廳已懸掛宣傳牌，張貼宣傳畫。各衛(wèi)生室作為愛嬰醫(yī)院宣傳點也已經(jīng)粉刷標語，呈現(xiàn)出濃烈的宣傳氛圍，并做到宣傳有記錄有總結(jié)。

0-6歲嬰兒母乳喂養(yǎng)率在95%以上，醫(yī)院制定了專門的母乳喂養(yǎng)制度，婦產(chǎn)科做到了產(chǎn)前宣教，產(chǎn)后早開奶、母嬰同室、母乳喂養(yǎng)技巧指導，使住院產(chǎn)婦了解并掌握了母乳喂養(yǎng)知識和方法。產(chǎn)婦出院后指導她們?nèi)绾闻c婦產(chǎn)科大夫聯(lián)系以及本村保健醫(yī)生跟蹤指導母乳喂養(yǎng)4-6個月。衛(wèi)生院全年共接生新生兒45例，均對其產(chǎn)后半小時早開奶，并堅持母乳喂養(yǎng)。

住院產(chǎn)婦病歷書寫完整，并且將母乳喂養(yǎng)有關規(guī)定納入病歷書寫和查房記錄，健健康教育等內(nèi)容之中。高危病例專案管理，制定了各種有關母乳喂養(yǎng)的制度并且實施。

衛(wèi)生院為了鞏固愛嬰醫(yī)院成果，加大了產(chǎn)房面積，補充增設醫(yī)療器械，為提高產(chǎn)科質(zhì)量奠定了基礎。

總之，雙泉鎮(zhèn)愛嬰醫(yī)院的鞏固工作在全體工作人員的共同努力下取得一定的成績，得到孕產(chǎn)婦及其家屬的好評，我們將發(fā)揚長處彌補不足，將愛嬰醫(yī)院鞏固工作做得更好。

愛嬰醫(yī)院督導檢查總結(jié)篇二

（一）完善與健全愛嬰醫(yī)院領導小組及技術(shù)指導小組工作制度與職責，繼續(xù)落實愛嬰醫(yī)院工作長效管理機制，把愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)指導納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系中，每月定期或不定期進行母乳喂養(yǎng)知識檢查、考評與整改，使愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)指導工作逐步走上規(guī)范化道路。

（二）院領導非常重視愛嬰醫(yī)院管理工作，今年以來，把愛嬰醫(yī)院復核工作與醫(yī)院的婦幼衛(wèi)生中心工作相結(jié)合，思想?yún)R報專題狠抓愛嬰醫(yī)院管理工作，使鞏固愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)工作得到長足穩(wěn)步的發(fā)展。

（三）以院長為組長的愛嬰醫(yī)院領導小組及技術(shù)小組，認真貫徹落實愛嬰醫(yī)院復核管理辦法，把母乳喂養(yǎng)指導真正落到實處，確保母乳喂養(yǎng)工作在全院各科室紅紅火火的實施。

（四）制定愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)培訓計劃，保證母乳喂養(yǎng)政策的實施。

為加強和鞏固愛嬰醫(yī)院成果，院內(nèi)舉辦了四期全院職工母乳喂養(yǎng)的知識強化培訓，學習培訓的內(nèi)容包括《母乳喂養(yǎng)知識與技巧》、《成功促進母乳喂養(yǎng)的十項措施》、《愛嬰醫(yī)院十條標準》及《母乳代用品銷售管理辦法》等。通過培訓與考核，提高了醫(yī)務人員的理論知識和指導能力，使他們能運用母乳喂養(yǎng)知識和技巧指導每一位孕產(chǎn)婦，讓所有培訓人員掌握正確哺乳，如何保證有足夠的乳汁，做到按需哺乳。

1、對新上崗和新調(diào)入職工進行崗前培訓，其中愛嬰醫(yī)院知識培訓時間8小時，培訓考核合格方可上崗，今年新上崗人員 x人，考核合格率100%。

2、對全院職工進行愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)相關知識培訓，于20xx年x月x日舉辦培訓班，培訓時間3小時，參加培訓人員xx人，培訓率90。4%；12月9日再次舉辦培訓班，培訓時間2小時，參加培訓人員xx人，培訓率98.9%。

3、對重點科室舉辦母乳喂養(yǎng)技巧培訓并進行考核，復訓時間3小時以上。參加考試人員共xx人，合格率100%。

4、對本院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員在母乳喂養(yǎng)周期間舉辦母乳喂養(yǎng)知識培訓，培訓時間3小時，參加培訓人員xx人。

通過定期召開中層領導干部會、全院職工大會與專題討論會，把今年的“三好一滿意”和“提升醫(yī)療服務水平”活動工作結(jié)合起來，有力地推進了愛嬰醫(yī)院工作。

（一）不斷完善產(chǎn)兒科母嬰同室管理，繼續(xù)做好孕前產(chǎn)后正確指導孕產(chǎn)婦掌握母乳喂養(yǎng)知識和技巧，做到早接觸、早吸吮、早開奶。

（二）產(chǎn)兒科負責人負責對科室人員進行母乳喂養(yǎng)強化培訓，完善相關的母乳喂養(yǎng)記錄，把母乳喂養(yǎng)指導納入病歷記錄范圍，使之形成規(guī)范化。

（三）繼續(xù)推行母嬰同室。經(jīng)常檢查醫(yī)護人員指導產(chǎn)婦正確的哺乳體位和嬰兒含接姿勢是否正確，保證母乳喂養(yǎng)的成功。

（一）醫(yī)院開展形式多樣宣傳活動

8月1—7日是“世界母乳喂養(yǎng)周”，主題是“母乳喂養(yǎng)：致勝一球，受益一生”。我院在母乳喂養(yǎng)周期間開展了宣傳活動，以響應主題，鞏固愛嬰醫(yī)院成果，在門診大廳通過電子顯示屏、宣傳欄、發(fā)放資料等方式進行宣傳，加大宣傳“母乳喂養(yǎng)的好處”等健康理念。

（二）科室開展母乳喂養(yǎng)宣教活動

1、接待新入院的孕婦的護士，堅持對新入院孕產(chǎn)婦發(fā)放《母乳喂養(yǎng)》小冊子，普及母乳喂養(yǎng)相關知識，讓社會支持母乳喂養(yǎng)。

2、加大對剖宮產(chǎn)術(shù)后和母嬰分室產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)技巧及手法擠奶的指導，幫助產(chǎn)婦樹立母乳喂養(yǎng)自信心。

3、醫(yī)生利用每天查房時間，給予指導解決產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)中遇到的困難，并負責對產(chǎn)婦進行強化母乳喂養(yǎng)知識和技巧的指導。

4、護士經(jīng)常巡視查房，指導喂哺技巧，對堅持純母乳喂養(yǎng)6個月的好處進行宣教。

5、建立母乳喂養(yǎng)支持組織。設立產(chǎn)后訪視專職人員，負責對出院產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)知識咨詢與指導，保證純母乳為養(yǎng)6個月和堅持母乳1—2歲。

（三）門診開展母乳喂養(yǎng)宣教活動

1、完善孕婦學校管理，不斷提高教學質(zhì)量。有專職人員上課，舉辦母乳喂養(yǎng)知識等講座，共舉辦xx期，參加人員xxx人。眾多孕產(chǎn)婦及家屬到場聆聽，講解母乳喂養(yǎng)的好處、技巧、孕產(chǎn)期保健、新生兒護理等，讓大家支持母乳喂養(yǎng)，提高母乳喂養(yǎng)率和健康理念。

2、門診醫(yī)護人員加強對前來產(chǎn)檢孕婦進行相關愛嬰醫(yī)院知識指導，堅持發(fā)放母乳喂養(yǎng)知識宣教指導手冊。有針對性對孕婦指導和講解分娩知識，促進自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，促進母乳喂養(yǎng)的成功。

落實質(zhì)控環(huán)節(jié)，定期檢查監(jiān)督。愛嬰醫(yī)院領導小組和醫(yī)療質(zhì)量考核小組把愛嬰醫(yī)院相關內(nèi)容納入檢查范圍，每月定期或不定期到科室進行檢查指導，檢查醫(yī)護人員對產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)指導是否正確并提問，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并把考核結(jié)果及整改措施反饋到科室，保證了母乳喂養(yǎng)的正確實施，使愛嬰醫(yī)院工作質(zhì)量得到持續(xù)改進。

（一）領導小組及技術(shù)指導小組成員對工作認識不足，管理不到位，措施落實不到位。

（二）個別人員對《促進母乳喂養(yǎng)成功的十條措施》內(nèi)容掌握不夠全面，以致不能與臨床工作相結(jié)合。

（三）兒科部分醫(yī)護人員對母乳喂養(yǎng)技巧指導欠缺，有待改進。

（四）個別新進員工對母乳喂養(yǎng)指導和擠奶方法不正確。

（一）加強領導小組與技術(shù)指導小組成員管理，改進措施。

（二）繼續(xù)加強人員培訓，尤其是產(chǎn)兒科、新上崗醫(yī)務人員母乳喂養(yǎng)知識和技巧培訓，提高服務技能，強化學習的重要性，加大力度宣傳愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)知識。

愛嬰醫(yī)院督導檢查總結(jié)篇三

幾年來，在院領導的高度重視和指導下，我科室建立了一套行之有效的內(nèi)部監(jiān)督機制與考核措施，規(guī)范了醫(yī)護人員行為，保證了工作質(zhì)量，使愛嬰工作不斷鞏固、完善和提高。

自創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院以來，絲毫未放松愛嬰工作，在貫徹《母嬰保健法》同時，院領導將愛嬰工作納入重要議事日程，做到創(chuàng)建領導班子和技術(shù)指導小組不撤，并設有愛嬰辦，繃緊鞏固成果之弦不松，注重行政管理勁頭不減。每年根據(jù)人事變動情況，及時調(diào)整了鞏固愛嬰醫(yī)院領導小組和技術(shù)指導小組成員，院長擔任鞏固愛嬰醫(yī)院成果領導小組組長，親自掛帥，使鞏固愛嬰醫(yī)院成果作為“一把手”工程，副組長由分管業(yè)務院長擔任。鞏固愛嬰醫(yī)院領導小組由院辦公室、愛嬰辦、醫(yī)療、護理、保健、產(chǎn)科、財務科等部門的負責人組成，愛嬰辦負責制定計劃，分解任務，責任到人，各司其職，相互協(xié)調(diào)，密切合作，確保鞏固愛嬰醫(yī)院成果順利進行。

（一）按照愛嬰醫(yī)院標準要求，對愛嬰醫(yī)院工作制度進行全面的修訂和完善，建立健全了母乳喂養(yǎng)工作制度、母乳喂養(yǎng)宣教制度、消毒隔離制度等制度和母乳喂養(yǎng)常規(guī)、正常新生兒護理常規(guī)、健康教育常規(guī)等內(nèi)容，使愛嬰工作有章可循、有法可依，并逐步走向制度化、標準化、規(guī)范化、科學化管理。

（二）在提供母嬰系列服務的同時，將母乳喂養(yǎng)管理措施納入各班護1

士崗位職責，責任到人，開放式的護理與服務對象融為一體，既增加了工作責任心，又激發(fā)了家屬積極參與促進母乳喂養(yǎng)的熱情，形成了全民參與、社會支持關注的嶄新局面，提高人口素質(zhì)，維護了婦兒合法權(quán)益。

（三）不斷優(yōu)化門診和病區(qū)的環(huán)境，使之達到整潔、安全、舒適、人性化的要求，進一步體現(xiàn)愛嬰行動的宗旨，為孕產(chǎn)婦營造一個溫暖、舒適、潔凈的住院環(huán)境。為滿足不同服務對象的需求，在兒保科門診大廳旁設立一間獨立的母嬰哺乳室，供前來體檢的寶寶及時喂養(yǎng)；在住院部，普通病區(qū)床間裝有隔簾，為孕產(chǎn)婦營造一個獨立空間，更好的保護其隱私，增加了病區(qū)的溫馨、人性化的服務條件，贏得了社會和服務對象的贊譽。

（四）落實母乳喂養(yǎng)工作，使每個孕婦入院第一天就置身于一個良好的健康教育氛圍中，從產(chǎn)科門診到到病房均有護士做好母乳喂養(yǎng)的宣教，一進病房負責護士就會發(fā)給宣教資料，隨后有專職人員做好孕期保健和母乳喂養(yǎng)知識宣教。臨產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后，助產(chǎn)士以胎兒給媽媽一封信的形式，將母乳喂養(yǎng)的好處宣傳資料發(fā)給臨產(chǎn)婦及家屬，并實施“一對一”助產(chǎn)士全程陪伴分娩服務；助產(chǎn)士嚴密觀察產(chǎn)程，減少難產(chǎn)的發(fā)生，最大限度的減少分娩過程中對母嬰造成的傷害；新生兒出生后半小時內(nèi)進行早接觸、早吸吮；母親在產(chǎn)房期間嬰兒不能先送產(chǎn)科（愛嬰?yún)^(qū)），離開母親。助產(chǎn)士護送產(chǎn)婦與嬰兒到產(chǎn)科（愛嬰?yún)^(qū)）時，愛嬰?yún)^(qū)工作人員要熱情接待，做好新生兒入科處置后，陰道分娩要求半小時內(nèi)床旁進行母乳喂養(yǎng)知識宣教及指導母乳喂養(yǎng)一次，實行24小時母嬰同室，鼓勵按需哺乳；產(chǎn)科護士每1～2小時巡視母嬰一次，進行母乳喂養(yǎng)知識的督導與評估。

（五）加大產(chǎn)科基礎護理質(zhì)量管理，使病房整潔、美觀、家庭化，確

保為孕產(chǎn)婦做到“兩短”、“六潔”、“五到位”。堅持落實產(chǎn)科查房制度，確保母嬰安全；門衛(wèi)也要有專人負責，做好安全保衛(wèi)工作；出院前護理人員再次作好母乳喂養(yǎng)評估并告知產(chǎn)婦及家屬出院后與母乳喂養(yǎng)支持組織取得聯(lián)系的方法，使母乳喂養(yǎng)工作深入社會的每一個角落、每一個層次。

（六）堅持做好母乳喂養(yǎng)培訓工作。每年對新分配的醫(yī)、技、護、工勤人員進行18小時以上的崗前培訓，重點培訓“三十條”及有關母乳喂養(yǎng)知識，培訓后進行考試，做示范演練，合格后方可上崗，新上崗人員的培訓率達100％。

嚴格按《愛嬰醫(yī)院評估標準和評分方法》，將每項質(zhì)量標準要求分解到責任人，下發(fā)給科室，再由科室責任到人，讓每個人對質(zhì)量標準和評分方法都有明確認識，使層層有活動，人人有責任，實行制度約束，人人參與質(zhì)控，人人又被質(zhì)控，保證愛嬰醫(yī)院質(zhì)量的提高。及時反饋愛嬰工作中存在的問題，針對問題，制定改進措施，有針對性防止愛嬰工作滑坡。不斷改革產(chǎn)科服務模式，產(chǎn)科質(zhì)量穩(wěn)步提高尤其是創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院以來，產(chǎn)科不斷改革服務模式，系統(tǒng)管理孕產(chǎn)婦，產(chǎn)科質(zhì)量明顯提高。新生兒無一例因診療護理不當?shù)牟l(fā)癥，在每月醫(yī)德醫(yī)風檢查中，孕產(chǎn)婦滿意度保持96。6％以上，在鞏固愛嬰醫(yī)院工作的同時，我們注意不斷總結(jié)經(jīng)驗，勇于創(chuàng)新。結(jié)合婦幼保健工作的難點和重點，加強了愛嬰醫(yī)院臨床和保健的緊密聯(lián)系，在做好母乳喂養(yǎng)咨詢、孕產(chǎn)婦營養(yǎng)咨詢門診、產(chǎn)后門診隨訪管理的同時，提供產(chǎn)褥期保健、母乳喂養(yǎng)及新生兒護理的指導與幫助，新生兒疾病篩查等工作，受到孕產(chǎn)婦及家屬的歡迎和好評。

（一）完善制度建設，愛嬰工作是一項社會系統(tǒng)工程，領導重視，社會支持，使母嬰保健服務行為得到全社會的監(jiān)督管理，納入了制度化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的管理軌道。我院通過鞏固愛嬰醫(yī)院的工作，并不斷完善了各項規(guī)章制度與服務功能，強化了醫(yī)護人員的法律意識與職業(yè)道德意識，規(guī)范了醫(yī)護人員行為，醫(yī)療護理質(zhì)量顯著提高，促進了醫(yī)院工作的全面發(fā)展。

（二）將鞏固與發(fā)展相結(jié)合，在不斷發(fā)展上下功夫，我們堅持常抓不懈，做到思想不松、目標不降、責任不變。在愛嬰工作上一如既往做到醫(yī)療保障到位，宣傳指導到位，護理責任到位。通過規(guī)范管理，加強監(jiān)督考核，強化了護理人員的服務意識，提高了服務質(zhì)量，體現(xiàn)了以病人為中心的服務宗旨，有效地促進愛嬰工作的不斷發(fā)展。

（三）鞏固愛嬰醫(yī)院工作，通過對孕產(chǎn)婦多種形式的健康教育活動，根據(jù)不同的個體需求評估，制訂不同的教育計劃與內(nèi)容方法，拓寬了護理人員的知識面，增強了護理人員的溝通能力，促進了護患關系的融洽，體現(xiàn)了護理工作的自身價值，提高了護理人員的綜合素質(zhì)，同時促進了保健與臨床相結(jié)合，使健康教育工作深入到每一位孕產(chǎn)婦，每個家庭，在臨床中開展保健，增強了產(chǎn)婦健康保健意識，密切了醫(yī)患關系，提高了孕產(chǎn)婦對醫(yī)院的滿意度，打破了臨床與保健脫節(jié)的現(xiàn)象。

愛嬰醫(yī)院督導檢查總結(jié)篇四

按照愛嬰醫(yī)院標準要求，對愛嬰醫(yī)院工作制度進行全面的修訂和完善，建立健全了產(chǎn)科門診工作制度、危重病人搶救制度、母嬰同室管理制度、產(chǎn)前檢查常規(guī)、產(chǎn)后訪視常規(guī)、待產(chǎn)室消毒隔離制度、產(chǎn)房消毒隔離制度、產(chǎn)房用藥后觀察制度、安全管理制度、差錯事故防范制度、交接班制度、母乳喂養(yǎng)宣教制度、高危妊娠管理制度及隔離產(chǎn)房的處理等，使愛嬰工作有章可循、有法可依，并逐步走向制度化、標準化、規(guī)范化、科學化管理。

2．明確任務、目標、制定考核方案

在貫徹落實《母嬰保健法》的同時，將愛嬰工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理及績效考核體系，制定愛嬰工作規(guī)劃，包括愛嬰醫(yī)院管理工作組織領導、實施方案、培訓計劃及應采取的措施。定期召開愛嬰工作領導小組和技術(shù)指導小組會議，確保愛嬰工作有人抓、有人管。愛嬰辦負責愛嬰工作的日常監(jiān)督管理與協(xié)調(diào)，所有產(chǎn)科醫(yī)生、護士都是孕產(chǎn)婦宣教、指導的責任人。

3．不斷優(yōu)化環(huán)境

我院不斷優(yōu)化門診和病區(qū)的環(huán)境，使之達到整潔、安全、舒適、人性化的要求，進一步體現(xiàn)愛嬰行動的宗旨，為孕產(chǎn)婦營造一個溫暖、舒適、潔凈的診療環(huán)境。

二、堅持執(zhí)行國際“雙十條”及我院母乳喂養(yǎng)措施，母乳喂養(yǎng)管理不松懈

1．堅持做好母乳喂養(yǎng)培訓工作

對新分配的醫(yī)、技、護、工勤人員進行了相關知識的崗前培訓，重點培訓“雙十條”及有關母乳喂養(yǎng)知識，培訓后進行考試，合格后方可上崗，通過培訓，提高了醫(yī)護人員對母乳喂養(yǎng)咨詢的交流技巧和處理母乳喂養(yǎng)問題的能力。

2．深入宣教，強化母乳喂養(yǎng)意識

在“世界母乳喂養(yǎng)周”，組織相關人員上街開展母乳喂養(yǎng)好處的宣傳教育，發(fā)放母乳喂養(yǎng)宣傳資料，把母乳喂養(yǎng)及愛嬰醫(yī)院的活動推向社會，做到宣傳不停步，教育不松手，不斷提高廣大孕產(chǎn)婦、群眾對母乳喂養(yǎng)的認識，爭取社會支持。同時，對母乳喂養(yǎng)健康教育的對象擴大到孕產(chǎn)婦家屬及其主要照顧者，這樣對保證出院后純母乳喂養(yǎng)的堅持有更大的幫助。

3．嚴格質(zhì)量管理，強化監(jiān)督考核

對照《愛嬰醫(yī)院復核標準》各項指標，將每項質(zhì)量標準要求分解到責任人，下發(fā)給科室，再由科室責任到人，讓每個人對質(zhì)量標準和評分方法都有明確認識，使層層有活動，人人有責任，實行制度約束，人人參與質(zhì)控，人人又被質(zhì)控，保證愛嬰醫(yī)院質(zhì)量的提高。重視質(zhì)量控制與考評，及時反饋愛嬰工作中存在的問題，針對問題，制定改進措施。

鞏固愛嬰醫(yī)院工作，通過對孕產(chǎn)婦多種形式的健康教育活動，根據(jù)不同的個體需求評估，制訂不同的教育計劃與內(nèi)容方法，拓寬了護理人員的知識面，增強了護理人員的溝通能力，促進了護患關系的融洽，體現(xiàn)了護理工作的自身價值，提高了護理人員的綜合素質(zhì)，同時促進了保健與臨床相結(jié)合，使健康教育工作深入到每一位孕產(chǎn)婦，每個家庭，在臨床中開展保健，增強了產(chǎn)婦健康保健意識，密切了醫(yī)患關系，提高了孕產(chǎn)婦對醫(yī)院的滿意度。

醫(yī)務科

2016年12月25日

愛嬰醫(yī)院督導檢查總結(jié)篇五

一、進一步改善醫(yī)療服務

醫(yī)院嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理的各項規(guī)章制度和法律法規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)；通過進修、培訓、講座等多種形式的學習來促進醫(yī)務人員的理論水平和實際操作能力，更好的服務廣大患者；改進服務流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)，我院采取增加服務窗口，縮短病人等候時間。對服務流程進行優(yōu)化，簡化環(huán)節(jié)，統(tǒng)一制作了科室標識，使其規(guī)范、清楚、醒目，采取流程改造等方式縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間；提高醫(yī)務人員的服務意識，改善服務態(tài)度，增進醫(yī)患溝通。

二、推進醫(yī)院管理、核心制度落實及院務公開

決定，各項獎懲上墻公開。

三、對口支援工作情況

我院今年繼續(xù)接受**市人民醫(yī)院對口支援，同時幫扶縣屬六所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展新技術(shù)、新業(yè)務，培養(yǎng)優(yōu)秀人才。在和市醫(yī)院接洽中，我們?yōu)閷＜姨峁┝藘?yōu)質(zhì)的住宿和飲食條件，認真學習各種新技術(shù)、新理論，同時派出骨干人員到市醫(yī)院進修學習，醫(yī)院總體業(yè)務水平有較大提高；在對六所衛(wèi)生院的幫扶中，我們也派駐了各專業(yè)人員到各個衛(wèi)生院進行技術(shù)指導，免費接收衛(wèi)生院來我院進修學習人員。

四、落實“平安醫(yī)院”創(chuàng)建

醫(yī)院堅持將此項工作納入年度工作計劃，主要領導親自抓，分管領導具體抓，班子成員共同抓，將防范工作貫穿于醫(yī)療衛(wèi)生工作的各個方面。堅持做到每季度召集一次會議，由創(chuàng)建工作領導小組和綜治領導小組共同研究制定部署創(chuàng)安工作，做到有步驟、分階段地穩(wěn)步推進，下大力氣抓全體工作人員思想道德教育，尤其注重法制意識的提高，在加強內(nèi)部防范工作管理的同時，堅持打擊與防范并舉，治標和治本兼顧的原則，扎扎實實地抓好醫(yī)療衛(wèi)生綜合治理防范工作和社會管理綜合治理的宣傳工作，把各項措施落到實處。

五、開展優(yōu)質(zhì)護理服務

施分層級管理：綜合護士的能力、業(yè)務職稱、工作年限和學歷水平，把護士分成n1——n4不同層級，定期培訓，定期考核，有獎懲制度；選派護理骨干去上級醫(yī)院進修學習新知識、新理念，帶動全院開展護理工作，提高護理質(zhì)量；我院為創(chuàng)造護理服務特色，提高護士服務品質(zhì)，推進并開展了“品管圈”活動，使護士人人參與到管理中去，提高護理人員的工作積極性。

六、醫(yī)院感染管理情況

醫(yī)院定期開展手衛(wèi)生的全員培訓，醫(yī)務人員掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒的效果。各科室布局流程遵循潔、污分開的原則。診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理、標示清楚，通風良好。使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不重復使用。加強重點部門和重點環(huán)節(jié)的管理，開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測，確保病人醫(yī)療安全。按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》及《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標（2015年版）》，開展全院綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查，掌握本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染基礎數(shù)據(jù)。定期分析、總結(jié)與反饋。對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議，對存在的問題進行督促整改。

我院實際情況，制定了《**縣人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，與各個科室簽署目標責任書，抗菌藥物實行分級管理制度，根據(jù)相關文件要求，對醫(yī)師和藥師進行了藥理知識和使用權(quán)限的考核，有效地杜絕了抗菌藥物的濫用和不合理使用。加強抗菌藥物合理使用全員培訓，在院內(nèi)組織了多種形式的培訓活動學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物合理應用及分級管理制度》等。嚴格控制抗菌藥物使用率和使用強度，保證在最短時間內(nèi)抗菌藥物臨床使用的各項指標在規(guī)定范圍內(nèi)。

麻-醉-藥品和第一類精神藥品采購時有專人采購、專人運輸，入庫時當時驗貨、雙人開箱驗收，有專人、專柜、雙人、雙鎖管理，設有監(jiān)控，有日清月結(jié)賬表，醫(yī)院有專門的麻精藥品處方，99%執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過了麻精藥品專項培訓取得了麻精藥品處方權(quán)。

八、醫(yī)療費用控制情況及高值耗材管理情況

醫(yī)院嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費標準，嚴格執(zhí)行藥品收支兩條線。我院為公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院，目前已實行全部藥品零利潤銷售。醫(yī)院無國家規(guī)定之外擅自設立的收費項目，向社會公開收費項目和標準。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。

**縣人民醫(yī)院

2015年9月11日

一、督查方式：

二、督查內(nèi)容：

1.科室醫(yī)療技術(shù)管理組織（由科室主任及科室業(yè)務骨干3-5人組成）。

2.《醫(yī)療技術(shù)分級管理制度》臨床應用

3.新技術(shù)、新項目的管理

4、有無二類以上醫(yī)療技術(shù)申請書及批準文件。

5、 是否開展未經(jīng)審批的二、三類醫(yī)療技術(shù)

6、高風險診療技術(shù)的管理

三、督查結(jié)果：

本次督查結(jié)果總體感覺良好。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應用并未超出醫(yī)院的執(zhí)業(yè)許可證范圍，無違規(guī)擅自開展的醫(yī)療技術(shù)。自醫(yī)院下發(fā)醫(yī)療技術(shù)管理文件開始，科室積極組織人員學習，做到科室人員人人了解醫(yī)療技術(shù)的定義，熟悉《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》、《泗洪縣人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分級審批與管理制度》，知道本科室醫(yī)療技術(shù)開展的情況。

1、大部分科室均無本科室的醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理小組；

2、部分科室無一、二、三類技術(shù)目錄；

3、部分科室無審批表，能走正規(guī)的審批程序；

4、參與相關醫(yī)療技術(shù)的病人的病歷里也有相應的患者知情同意記錄。醫(yī)院規(guī)定的每年要發(fā)表的論文均能保質(zhì)保量的完成。

5、有部分科室無相關技術(shù)支撐材料記錄；

6、沒有定期進行新項目新技術(shù)安全性、有效性、合理應用情況的評估及持續(xù)改進。

四、改進措施如下：

1、每個科室均要成立自己的醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理小組；

2、要有科室一、二、三類技術(shù)目錄；有審批表，能走正規(guī)的審批程序；

3、參與相關醫(yī)療技術(shù)的病人的病歷里也能有相應的患者知情同意記錄。

4、醫(yī)院規(guī)定的每年要發(fā)表的論文均能保質(zhì)保量的完成。

5、在醫(yī)療技術(shù)投入臨床使用時要有相關技術(shù)支撐材料；

6、并能定期對新項目新技術(shù)安全性、有效性、合理性進行評估并提出改進措施。 醫(yī)院有好的學習氛圍和環(huán)境，有好的鼓勵措施，所以我院的醫(yī)療技術(shù)臨床應用工作開展的正如火如荼，新技術(shù)新項目與日俱增。2015年新技術(shù)、新項目申報63個，審核通過46個。預期醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)臨床應用工作將會開展的更好。

泗洪縣人民醫(yī)院

2015年12月16日

督導人員:

重點部門：產(chǎn)房、介入醫(yī)學科、內(nèi)窺鏡室、手術(shù)室、新生兒、血夜凈化科。

總結(jié)：亮點：手術(shù)室、血液凈化科、新生兒科重視業(yè)務學習，手術(shù)麻醉分級符合管理要求，手術(shù)安全核查規(guī)范，科室對產(chǎn)房對母嬰安全與識別有保障措施到位，提問急救技能回答流利，不良事件上報及時。介入科：患者安全措施到位、知情同意、手術(shù)標識、查對落實到位，內(nèi)窺鏡室：知情同意簽署規(guī)范，重癥醫(yī)學科：危急值管理、口頭遺囑、交接-班、同意落實好，手衛(wèi)生落實到位，血液透析：重視業(yè)務學習，危急值、安全核查、口頭遺囑、患者識別不良事件落實好。

不足：內(nèi)鏡室、介入醫(yī)學科產(chǎn)房缺業(yè)務培訓記錄，內(nèi)窺鏡室對危急值缺乏數(shù)據(jù)，血液透析室對病人記錄不完整。手術(shù)室內(nèi)窺鏡室對醫(yī)療安全不良事件落實不到位。

反饋:對各科的亮點給予工作肯定，存在不足現(xiàn)場進行指導培訓，將督導表反饋到科室，改進情況：針對7月16-17日檢查和反饋的問題，7月30—8月10不同時間進行再督導檢查反饋改進情況，各科室分別在晨會交-班時間或?qū)ｉT的時間對涉及到的患者安全、知情同意、危急值、醫(yī)療安全不良事件進行學習培訓。

醫(yī)務科 2015/7/20