醫(yī)療保險申請書篇七

尊敬的x縣工會：

我叫xx，是xx公司一名駕駛員，今年x歲，沒有妻子和子女，只有兩位xx多歲的年邁父母。我在20xx年xx月xx日入廠，月平均工資xx元，其工資收入在省吃儉用的情況下，基本能維持一家人的生計，然而不幸的是在20xx年xx月xx日，我因病入住x市第一人民醫(yī)院，經醫(yī)院確診為急性淋巴型白血病，至今還躺在醫(yī)院的病床上，由于家庭無積蓄，短短的一個多月里，為了治病，我已欠下了x萬多元的債務。

近期，醫(yī)院將安排化療治療，挽救生命，治療期至少四個療程，每一個療程需x至x萬元的費用，共計需x多萬元，這個天文數字我一個工人實在難以支撐呀，但我只有咬牙設法渡過難關，親戚朋友那里幾乎借了一圈，在他們的幫助下，只籌到幾千元，漏洞實在太大，有如杯水車薪，我知道他們已竭盡各自所能。目前我在醫(yī)院進行的.治療，為了維持身體基本營養(yǎng)，每天要注射一瓶醫(yī)院配置的營養(yǎng)液，每瓶300元左右，還有日?；居盟?、都非常昂貴，公司見我如此的窘迫，給我提供了幫助，工資可以照常發(fā)放，但整個家庭的全部費用均靠我xx元工資，巨大的開支，使家庭基本生活費用已經入不敷出。為節(jié)省開支，我父母堅持自己拖著年邁的身體日夜守護、親自照料我的生活起居。

相對于其他家庭，我的家庭是一個再普通不過的家庭，工人兢兢業(yè)業(yè)的作風和自律精神，使我參加工作以來，在困難的時候從沒有向工會開過口。目前，家里經濟負擔已經實在過重，希望在我最困難的時期能得到我們工會的集體溫暖，拿到一些困難補助，以此來挽救我的生命。

所以特此提出申請，望能核查批準。

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

醫(yī)療保險申請書篇八

西河口鄉(xiāng)民政辦：

我叫張友樹，今年66歲，系我鄉(xiāng)_村盧院組村民，老兩口一起生活，現兩人年老體衰，均有病纏身。

我于_年患腰椎第三、四節(jié)膨大，行走困難，喪失了基本的勞動能力和生活自理能力。幾年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進行治療，效果都不理想。

懇請民政部門領導，給予貧困醫(yī)療救助，對所花去的醫(yī)療費給予報銷，為盼。

申請人：_

_年4月18

醫(yī)療保險申請書篇九

1988年，中國政府開始對機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進行改革。，中國政府頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的模式?；踞t(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫(yī)療費用支付責任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，中國政府加強了對醫(yī)療服務的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制，努力實現“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務”的目標。

在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到底，全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革，參加基本醫(yī)療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。

1月12日，國務院印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的`意見》要求，推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度整合，逐步在全國范圍內建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

實施辦法

《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》

《河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)》

《石家莊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》

結算程序

(一)住院及特殊病種門診治療的結算程序

定點醫(yī)療機構于每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫(yī)療保險經辦機構，醫(yī)療保險經辦機構審核后，作為每月預撥及年終決算的依據。醫(yī)療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費用。

經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費用直接記帳，即時結算。

(二)急診結算程序

參保人員因急診搶救到市內非定點的醫(yī)療機構及異地醫(yī)療機構住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗報告單、發(fā)票、詳細的醫(yī)療收費清單等到醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。

(三)異地安置人員結算程序

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫(yī)療機構，并報醫(yī)療保險經辦機構備案。

用票據、復式處方、住院費用清單等在規(guī)定日期到社會醫(yī)療保險經辦機構進行結算。

（四）轉診轉院結算

1、參保人員因定點醫(yī)療機構條件所限或因?？萍膊∞D往其它醫(yī)療機構診斷治療的，需填寫轉診轉院審批表。由經治醫(yī)師提出轉診轉院理由，科主任提出轉診轉院意見，醫(yī)療機構醫(yī)保辦審核，分管院長簽字，報市醫(yī)保中心審批后，方可轉院。

2、轉診轉院原則上先市內后市外、先省內后省外。市內轉診轉院規(guī)定在定點醫(yī)療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫(yī)療機構提出。

醫(yī)療保險申請書篇十

湖南省人力資源和社會保障廳統(tǒng)一印制

填 寫 說 明

一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

二、“申請理由”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點醫(yī)療機構資格的意向。

三、醫(yī)療機構向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障部門提交本申請書時，要附以下材料：

1、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本；

2、服務方式、診療科目及收費標準；

3、床位、大型醫(yī)療技術設備清單及收費標準；

4、職工人數及各類專業(yè)技術人員構成；

5、科主任及高級職稱的衛(wèi)技人員名單；

7、符合醫(yī)療、機構評審標準的證明材料；

8、藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。

醫(yī)療保險申請書篇十一

我堅持把加強學習作為提高自身素質的關鍵措施。積極參加政治學習，關心國家大事，認真學習“三個代表”的重要思想，自覺遵守各項法律法規(guī)及各項規(guī)章制度。在加強理論學習的同時，重點加強了工作業(yè)務知識和法律法規(guī)的學習，為做好本職工作打下了堅實的基礎。

2、工作上

認真履行崗位職責，嚴格要求自己，始終把工作的重點放在嚴謹、細致、扎實、求實、苦干上，較好地完成了各項工作任務。在日常工作中，我主要負責工傷保險申報登記等日常事務性工作。在領導的帶領下，我們利用“五一”前夕的勞動保障政策宣傳日，走上街頭，采取咨詢、宣傳單等多種形式，就工傷保險的參保對象、繳費辦法、醫(yī)療待遇等進行了大力宣傳，取得了較好的效果。在今后的工作中，我將繼續(xù)努力，進一步強化學習意識，強化職責意識，強化服務意識，以對工作高度負責的精神，腳踏實地，盡職盡責地做好各項工作，為樹立工傷保險機構的新形象努力。

我以“服從領導、團結同志、認真學習、扎實工作”為準則，始終堅持高標準、嚴要求，認真完成了領導安排的各項工作任務，自身的政治素養(yǎng)、業(yè)務水平和綜合能力等都有了很大提高。

醫(yī)療保險申請書篇十二

我叫張友樹，今年66歲，系我鄉(xiāng)河口村盧院組村民，老兩口一起生活，現兩人年老體衰，均有病纏身。

我于20__年患腰椎第三、四節(jié)膨大，行走困難，喪失了基本的勞動能力和生活自理能力。幾年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進行治療，效果都不理想。家里的錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進了合肥安醫(yī)第二附屬醫(yī)院，由于經濟困難，在醫(yī)院做手術將開支儉省到最低，也花去醫(yī)療費近2萬元。這對一個年老體弱夫妻來說，這無疑是一個巨大的開支。

懇請民政部門領導，給予貧困醫(yī)療救助，對所花去的醫(yī)療費給予報銷，為盼。

申請人：張友樹

20__年4月18日

梁河縣民政局：

我叫張娜娜，現年54歲;是家庭主要勞動力，家住河西鄉(xiāng)三戈疆村委會三戈疆村二組，家庭經濟來源主要靠種植農作物。

我于20__年3月到思茅打工，4月底感覺下身不適住進了思茅人民醫(yī)院16天，手術得知病情為癌癥早期，醫(yī)生建議到昆明治療。聽到癌癥，我及家人被嚇壞了，思茅住院用去9800多元?；琶χ挛疫B住院證明及相關單據都顧不上辦理，匆匆回家商量下一步做法。20__年5月23日經云南省第一人民醫(yī)院住院檢查確診為陰-莖鱗癌并重新做手術，住院到6月14日共22天手術康復，醫(yī)生要求接著化療和放療，因家人已找借不到醫(yī)療費而放棄治療回家。此次住院醫(yī)療費用了18170.30元;兩次先后將近花去醫(yī)療費28000元。加上車旅食宿，短短兩個多月共開支三萬(30000)余元，其中兩萬余元是向親戚借的。手術后我體弱多病，需要長期治療。我是家里的主要勞動力。在這秋收季節(jié)里，我不能從事體力勞動，加之妻子憨厚老實，兩個兒子尚未成家，一時之間，家里出現前所未有的`困境，生活沒有了著落。為此我不得不向梁河縣民政局申請醫(yī)療救助。誠望給予救助為盼!

此致敬禮!

申請人：張娜娜

20__年9月8日

大方縣民政局：

我是大方縣高店鄉(xiāng)大山村關門山組村民張能信，男，漢族，現年39歲。我夫妻倆共生育一男一女，男孩，張凱，19__年7月16日生。20__年5月，因被一輛摩托車撞傷以致留下后遺癥，于20__年6月發(fā)現癲癇癥狀，每星期發(fā)作3—4次，多次在本縣多家醫(yī)院治療均不見效果，白白花費上萬元的醫(yī)藥費，眼看孩子的病情一天天加重，一家人只好想方設法，到處借錢求醫(yī)，后來打聽到福建省漳州市蘭光醫(yī)院擅長醫(yī)治此類疾病，我于20__年3月份把孩子送到該醫(yī)院就診，經各方面的檢查化驗，確診為癲癇病。在漳州市蘭光醫(yī)院治療將近一星期后，于4月4日分別在孩子頭部左右兩處作了手術，光醫(yī)療費和手術費就花去8835.8元(其中手術費3600元)。為此我家現在還欠著將近3萬元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入，3萬元的債務不是一個小數字，因此特向縣民政部門提出申請，希望縣民政部門能夠考慮到我家的實際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補助金為盼!

此致

敬禮!

申請人：張能信

20__年4月19日

醫(yī)療困難補助申請 尊敬的興仁縣民政局領導：

申請人：劉德興，男、現在51歲。參戰(zhàn)和帶病回鄉(xiāng)退伍軍人;家住興仁縣回龍鎮(zhèn)楊家灣村小石巖組3號，現在家務農。

申請事由：

1、 本人妻子杜派光20__年患右乳腺癌在昆明43醫(yī)院治療，用去醫(yī)療費18069.90元;化療6次，每次6500.00元(計39000元)合計57069.90元。

2、 20__年長女劉洪梅又患繼發(fā)型肺結核，在云南省省傳染病醫(yī)院治療又花去人民幣118687.00元。

3、 20__年妻子右手又被磚機壓傷在興義市醫(yī)院治療一段時間后，又轉昆明43醫(yī)院治療用去50896.87元。

以上3年醫(yī)療費合計226653.77元，加之在治療過程中的其他費用;共計約花費25萬元。

現在由于妻子杜派光右手壓殘導致三級殘疾，生活不能自理。并且這幾年來還欠下因住院治病借的債有5萬多元未還清，生活十分困難。 特申請民政局根據參戰(zhàn)和帶病回鄉(xiāng)優(yōu)撫政策給予一次性醫(yī)療困難補助3萬元為盼!

特此申請

申請人：劉德興

20__年5月8日

尊敬的衛(wèi)生局領導：

你們好!

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的'領導下，我院自20_年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。

2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。

農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。

3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。

5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請!

申請單位：

_年_月_日

醫(yī)療保險申請書篇十三

1、根據省教育廳、省勞動保障廳、省財政廳印發(fā)《安徽省高等學校在校大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見(試行)》(教辦[]6號)等文件精神，為切實保障在校大學生自身利益，學校以有效方式告知全體在校生有關大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關政策;并進行了教育引導。

2、本著自愿原則。如經過輔導員(班主任)再三教育要求，學生仍自愿要求不參加大學生醫(yī)保，則須向所在班級輔導員(班主任)、所在學院申請，填寫本申請書，輔導員(班主任)和學院簽章審核后報學生處批準。

3、學生是完全民事責任人，在簽訂本申請書時，已全面了解大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關政策，自愿不參加在校大學生醫(yī)療保險，所發(fā)生的醫(yī)療費用及附帶事項其已承認個人負責。

4、申請書抬頭填所在學院名稱，個人簽名手寫。

5、申請書需要一式三份，學工部、學院、學生各執(zhí)一份，需正反打印。

醫(yī)療保險申請書篇十四

一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機構不填寫。

三、“基本醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機構內部設立或指定的負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務管理的部門。

四、“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點醫(yī)療機構資格的意向。

五、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動和社會保障行政部門負責填寫。

六、醫(yī)療機構向統(tǒng)籌地區(qū)勞動和社會保障行政部門提交本申請書時，要附以下材料：

1、執(zhí)業(yè)許可證副本；

2、大型醫(yī)療儀器設備清單；

4、符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料；

5、藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

6、勞動和社會保障行政部門規(guī)定的其他材料。

惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

申請單位：惠州市第九人民醫(yī)院

申請時間： 20__年5月21日

惠州市勞動和社會保障局印制

醫(yī)療保險申請書篇十五

敬愛的公司領導：

本人于年懇、態(tài)度端正，積極為公司的發(fā)展做出應有的貢獻。為保障自身的合法權益，根據《中華人民共和國憲法》和《勞動法》關于職工參加社會保險及醫(yī)療保險的相關規(guī)定，特向貴司領導申請辦理醫(yī)療保險及社會保險，并履行應有的'繳費義務。現申請自愿加入貴司統(tǒng)一辦理的社會保險和醫(yī)療保險計劃，遵守相關規(guī)定中的各項條款。

特此申請，望予以批準！

申請人：

申請時間：

身份證號：

醫(yī)療保險申請書篇十六

尊敬的領導：

本人常淑艷，家住梨樹鎮(zhèn)樹儉社區(qū)，多年來既無居所又無工作，三年前又與丈夫離婚，生有一子，叫張贏，現在孩子張贏和我生活在一起，于我撫養(yǎng)，我孩子還在上學，生活特別困難。

由于沒有固定工作和經濟來源，生活費及孩子的教育費用全靠再借和親朋的接濟。加之多年的勞疾使身體嚴重透支，已無勞動能力，特別是近年來由于車禍造成精神疾病，冠狀動脈性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常-竇性心動過緩。

常年靠吃藥維持，日常生活難以支撐，還要循環(huán)償還債務，已到無路可走地步，為了能夠生存下去，我只能依靠黨和人民政府及社會的各位好心人，為我伸出友愛之手，讓我度過難關，讓孩子能和正常家庭的孩子一樣接受教育，長大成人以回報社會和各位好心人，故申請臨時求助，望各位領導給予批準。

衷心地謝謝各位領導忠心地謝謝各位領導！

此致

敬禮!

xx

20xx年x月x日

醫(yī)療保險申請書篇十七

尊敬的公司領導：

您好！

首先感謝公司領導對我的栽培和幫助。我是一名__，于_x年x月進入公司工作，至今已有x年。公司的不斷發(fā)展壯大，我個人的能力也在不斷提升和進步。由于珍惜并且熱愛這份工作，因此在自己的崗位上，我一直努力工作，認真負責。 在此，特向公司申請給予我購買醫(yī)保的請求，希望公司能夠批準為盼，謝謝！

此致

敬禮！

申請人：_x

日期：20_年x月_日

醫(yī)療保險申請書篇十八

申請日期：

衛(wèi)生局印制

填表說明

二、“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。

三、機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

四、“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫元以上設備件數，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數。

五、醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：

1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;

2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;

3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;

4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;

7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);

8、內部管理各項主要規(guī)章制度;

9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外);

六、無衛(wèi)生技術類執(zhí)業(yè)資質、職稱的人員不列入統(tǒng)計范圍。

七、根據本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細計算依據。

醫(yī)療保險申請書篇十九

尊敬的領導：

我是一名退休職工,名叫,于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適,于年經醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業(yè)病。后經多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。

僅xx年至xx年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫(yī)療費的.報銷卻沒有兌現。老的醫(yī)療費沒有報銷,新的醫(yī)療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信,無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。

此致

敬禮!

申請人(簽名)：xx

申請時間：20xx年xx月xx日