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賠償協(xié)議書簡單篇一

乙方：____，性別____，漢族，____年____月____日出生，現(xiàn)住____，身份證號____，聯(lián)系電話：____。

年____月____日晚上，甲、乙雙方在____地方因口角發(fā)生爭斗，甲方受傷(后經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷)。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：

一、乙方一次性支付醫(yī)療費人民幣____元(大寫：____元整)給甲方。

二、甲方今后左眼出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。

三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責任。

四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：

賠償協(xié)議書簡單篇二

甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。

乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：

因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與___駕駛的車牌為“______”貨車相撞，致___受傷。___受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療。此刻治療已經(jīng)告一段落，___已基本康復。

經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協(xié)商，達成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用_____元（大寫：__________元整）由乙方支付；

二、除醫(yī)療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣_____元。（大寫：__________元）。該款由甲方兩人自行分配（如何分配與乙方無關）。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進行復查（或治療）由甲方?jīng)Q定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

四、雙方當事人在協(xié)議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。

五、甲方收到該款后，放下了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門透過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方帶給身份證復印件及住院病歷復印件。

七、甲方向乙方帶給保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還；如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

九、本協(xié)議雙方簽字（或蓋章）后生效。

甲方（兩人）：__________乙方：__________

_____年_____月_____日_____年_____月____日

在場人簽字：__________

賠償協(xié)議書簡單篇三

甲方：_______

乙方：_______

丙方：_______

_______年_______月_______日_______分許，乙方的親屬_______駕駛中型客車（車牌號為）行駛至_______縣西環(huán)路_______居民區(qū)附近時，不慎與甲方的親屬孫_______發(fā)生交通事故，致_______當場死亡。甲、乙、丙三方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：

一、乙方自愿一次性賠償甲方喪葬費、死亡賠償金、生前被撫養(yǎng)人的生活、鑒定費、停尸費、驗尸費、精神損失費等各項費用共計_______萬元（小寫：_______元）整。

二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方、丙方的其他一切權利，不再要求乙方、丙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求，由甲方負責處理解決。

三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方、丙方進行理賠，甲、乙、丙三方均同意就本事故的賠償事宜通過訴訟的方式由法院出具調(diào)解書，但法院調(diào)解的賠償數(shù)額若與本協(xié)議不一致，三方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。

四、乙方應在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金_______元，剩余款項_______元，乙方應于法院出具判決書之日全部付清。

五、丙方為乙方提供保證擔保，若乙方不能按時支付上述賠償款項，則由丙方代為支付。丙方代乙方支付賠償款項后，有權向乙方追償。

六、甲方對路_______的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協(xié)議的情況，出具相關文件或證明。

七、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車輛保險的賠付，由丙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸丙方所有。

八、甲方保證本協(xié)議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向乙方、丙方主張權利，若本協(xié)議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方或丙方其他損失，則由甲方承擔全部責任。

九、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應向?qū)Ψ街Ц哆`約金_______萬元。

十、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。

十一、本協(xié)議一式四份，自三方簽字后生效，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。

甲方：_______乙方：_______丙方：_______

_______年_______月_______日_______年_______月_______日_______年_______月_______日

賠償協(xié)議書簡單篇四

甲方：白xx，女， 年 月 日出生，漢族，住 市 區(qū)。系 小轎車車主。

乙方：李xx，男， 年 月 日出生，漢族，住 村。系 車車主。

甲、乙雙方就 年5月6日晚發(fā)生的交通事故，經(jīng)雙方充分協(xié)商，現(xiàn)就此交通事故損害賠償自愿達成如下協(xié)議：

一、乙方賠償甲方車輛修理費、拖車費、醫(yī)療檢查費、交通費等費用共計人民幣肆萬貳仟元整(小寫：￥420xx元)。該賠償款于簽訂本協(xié)議之時同時交付，不另立憑據(jù)。

二、雙方所涉其它責任互不追究。即甲方不得追究乙方任何責任，乙方不得追究甲方任何責任。

三、乙方自愿放棄一切權利，不得向甲方再行主張任何權利。

四、本協(xié)議為一次性調(diào)解賠償協(xié)議，協(xié)議簽訂后任何一方不得反悔，如有反悔，需向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣貳萬元整(小寫：￥20000元)。

五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。自雙方簽字后生效。

甲方(簽字)：乙方(簽字)：

年月日年月日

賠償協(xié)議書簡單篇五

甲方： (以下簡稱甲方)

乙方： (以下簡稱乙方)

根據(jù)×××規(guī)劃與發(fā)展建設需要，甲方征收乙方集體土地共 畝（其中水田 畝）作為項目建設用地。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成一致意見，并簽如下協(xié)議共同遵守：

一、甲方征收乙方土地位置： （具體祥見征地紅線圖）

二、根據(jù)國土資源部《關于完善征地補償安置制度的指導意見》、《廣西壯族自治區(qū)實施<中華人民共和國土地管理法>辦法》和《×××××城市規(guī)劃區(qū)范圍外征收集體土地及房屋拆遷補償安置辦法》（ [20xx]45號）有關規(guī)定，征收上述 畝土地由甲方按實際地類補償標準支付給乙方土地補償費、安置補助費、青苗補助費、地上附著物補償費，具體計算辦法、標準及補償金額如下：

1、征地補償費，安置補助費兩項合計標準為：水田35000元/畝；旱地28000元/畝；林地17640元/畝；魚塘35000元/畝；曬場50元/平方米；未利用地7000元/畝。

2、青苗補償費標準為：水稻等谷類作物：1150元/畝；甘蔗1800元/畝；玉米、黃豆、紅薯、花生、木薯等作物800元/畝；蔬菜1800元/畝；魚類4825元/畝；桑樹4150元/畝；林地：成熟林地800元/畝；未成熟林地1200元/畝。

征收上述土地中，以乙方被征用地實際地表現(xiàn)狀為依據(jù)，對土地進行登記丈量，青苗補償費由甲方一次性支付給乙方，乙方負責將費用兌現(xiàn)給耕作農(nóng)戶。

3、土地補償費、安置補助費、青苗補償費及其他費用：

①土地補償費、安置補助費：

1

水 田： 畝× 元／畝= 元

旱 地： 畝× 元／畝= 元

魚 塘： 畝× 元／畝= 元

小 計： 元

②青苗補償費：

水 田： 畝× 元／畝= 元

旱 地： 畝× 元／畝= 元

魚 類： 畝× 元／畝= 元

桑 樹： 畝× 元／畝= 元

小 計： 元

③地上建筑物補償費：0元；

④其他相關補償費用：0元；

三、上述土地范圍內(nèi)，乙方自本協(xié)議之日起不得再搶修（建、種）各種地上附著物。甲方應在開始清理場地前5個工作日通知乙方清理地上附著物，該期限內(nèi)乙方未能清理完成的，視為乙方自行放棄處理，甲方不再支付任何費用。

四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字蓋章后，甲方在十個工作日內(nèi)通過銀行把上述款項支付給乙方，乙方在甲方付款的同時移交被征收的土地給甲方。

五、未盡事宜，雙方可以協(xié)商簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

六、因不可抗力致使本協(xié)議無法履行的，雙方可通過協(xié)商解除協(xié)議。

七、本協(xié)議于 年 月 日在×××××人民政府簽訂。

八、本協(xié)議一式柒份，甲方執(zhí)兩份，乙方一份，×××人民政府和 社區(qū)居委會、××國土所、××司法所各執(zhí)一份。

2 以上各項合計總額為 元，人民幣大寫： 。

甲方： 乙方：

法人代表（簽章）： 法人代表（簽章）：

經(jīng)辦人（簽章）：

村（居）委會簽署意見蓋章：

×××政府簽署意見蓋章：

×××國土所簽署意見蓋章：

3 群眾代表（簽章）： 年 月 日

賠償協(xié)議書簡單篇六

甲方：，性別，，族，歲，身份證號： 戶口所在地：，戶口性質(zhì)：聯(lián)系電話：

乙方：

事實概述：

依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，乙方同意再一次性支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

三、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

七、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方（簽字）： 乙方：

賠償協(xié)議書簡單篇七

甲方（受害人）：____________身份證號：____________

甲方委托代理人：____________身份證號：____________

乙方（駕駛人）：____________身份證號：____________

乙方委托代理人：____________身份證號：____________

年月日時分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發(fā)生后，乙方將甲方送往醫(yī)院就診治療。根據(jù)國家民事賠償有關法律規(guī)定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協(xié)議：

一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。

二、乙方賠償甲方后續(xù)治療、勞務和精神損失費肆仟元（4000元）。

三、甲方自行承擔月日下午出院后身體及胎兒異常責任。

四、本協(xié)議簽字時，乙方通過事故處理警官支付甲方肆仟元（4000元）即視為本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關系。

五、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以后甲方傷情及懷孕發(fā)生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，復印件留存交警部門卷宗備查。

甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________ 地址：___________________________

電話：_______________________ 電話：___________________________

傳真：_______________________ 傳真：___________________________

日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

賠償協(xié)議書簡單篇八

申請人：_________________尹_________，男、漢族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，現(xiàn)住________________

請求事項：

1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人_____________醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共______元。

事實和理由：

在__________年______月______日下午______時______分左右，_____________所長駕駛轎車帶領_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到_________________大橋大約______時______分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成__________死亡;__________、__________受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______________公安局交警大隊認定，__________負事故的全部責任。申請人尹__________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年______月______日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經(jīng)________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第______號______忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__________醫(yī)藥費______元;陪侍費______元;住院期間生活費、營養(yǎng)費______元;交通費______元;一次工傷性醫(yī)療補助金______元;精神損害撫慰金______元，共合計______元。

此致

__________人民法院

具狀人：______________

_____年_____月_____日

賠償協(xié)議書簡單篇九

甲方：xxxxxx (醫(yī)療機構)乙方：xxxxxxxx (患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：xx年齡：xx性別：xx籍貫：xx住址：xxxx身份證號：xxx住院號：xx疾病診斷：xx治療結果：xxxx

二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：

三、醫(yī)療事故原因

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費：xx元;

2、誤工費：xx元;

3、住院伙食補助費：xx元;

4、陪護費：元;

5、殘疾生活補助費：xx元;

6、殘疾用具費：xx元;

7、喪葬費：xx元;

8、被撫養(yǎng)人生活費：xx元;

9、交通費：xx元;

10、住宿費：xx元;

11、精神損害撫慰金：xx元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：xx元(不超過2人)合計：xx元

五、賠償款給付時間：

六、違約責任

七、其他

1、出院處理：xxxxxx

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

見證人：日期：

賠償協(xié)議書簡單篇十

甲方：_________________

身份證號：_________________

家庭住址：_________________

乙方：_________________

身份證號：_________________

家庭住址：_________________。

_____年_____月_____日，因甲方的裝修師傅（身份證號：_________________，家庭住址：_________________）在貼地板磚給房間地面澆水時，水漏到了乙方家里，造成了乙方家里木地板、墻面等不同程度的損壞。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就賠償問題自愿達成如下協(xié)議：

一、乙方房屋坐落于，房產(chǎn)證號為，產(chǎn)權人為。

二、根據(jù)乙方的陳述，乙方房屋的受損情況為：_________________

三、甲方一次性賠償乙方人民幣共計元整（小寫￥元），賠償款包括房屋因漏水造成的乙方房間內(nèi)移動物和不可移動物的所有損失及維修費用、誤工費用。

四、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式后果不再與甲方有任何關系。

五、在甲方向乙方支付上述賠償款后，此事處理即告終結，雙方不再有任何經(jīng)濟糾紛。乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方及任何第三人提出其他任何賠償費用要求。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字、捺手印后生效。雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方（簽字）：_______________

_____年_____月_____日

乙方（簽字）：_______________

_____年_____月_____日

見證人（簽字）：_______________

_____年_____月_____日

賠償協(xié)議書簡單篇十一

甲方：____，男，漢族，____年____月____日，住省市路3號院，身份證地址：____省____縣____鎮(zhèn)____村____號。系受害人丈夫。

_________，男，漢族，____年____月____號，住址同上。系受害人兒子。乙方：____，女，____年____月____號，身份證____。

____年____月____日，駕駛豫8號寶馬牌小型越野客車沿____路北行至____路口，因操作失誤，先后共撞十輛車輛，后撞上____等六人，其中____經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。現(xiàn)甲乙雙方就交通事故民事賠償部分達成如下內(nèi)容。

一、乙方需賠償甲方____萬賠償金，前期需先行支付____萬，現(xiàn)已支付____萬，剩余于協(xié)議簽訂后當即結清，剩余10萬作為押金，本押金押于____律師事務所。

賠償金61萬元是甲方的全部損失，包括但不限于：喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費，以及財產(chǎn)損失等。

此款項為雙方解決本次事故一次性、終結性的賠償款項。甲方收到賠償款后，不得再以任何理由要求乙方承擔任何形式的賠償。

二、乙方支付46。5萬元后，甲方當即給乙方出具事故諒解書。若乙方違背上述條款，甲方將不予出具諒解書并不出庭作證。若甲方不按約定出具諒解書并出庭作證，應雙倍返還乙方支付的費用。

三、甲方應配合乙方辦理事故保險理賠所需手續(xù)，提供有關證明資料（如：診斷證明、社區(qū)居住證明、死亡證明、戶口注銷證明、村委會出具的下葬證明等相關證明）。

四、乙方將10萬元押金交于________律師事務所后10日內(nèi)，甲方將上述證明材料交于乙方。若甲方不提供上述材料，10萬元押金歸乙方，賠償協(xié)議書甲方所收費用也應返還乙方。

五、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償；甲方保證其提供的資料真實有效，若甲方提供的資料不真實而造成不能按城市標準計算死亡賠償金，而按農(nóng)村標準計算的，乙方有權要求甲方退回多計算部分。

六、乙方在開庭時甲方必須出庭作證，并當庭表示諒解乙方，要求法院對乙方處于緩刑，如有違背10萬元押金歸乙方。

七、甲方出具諒解書，乙方立即將10萬元押金打到________律師事務所賬戶后，甲方將諒解書交給乙方。

八、甲方收到乙方51萬之后，給乙方開出收據(jù)證明，以證明____萬已收到。本案終結后，剩余10萬由____律師事務所轉(zhuǎn)交給甲方；甲方收到10萬元后給乙方開出收據(jù)。案件終結同時本調(diào)解賠償協(xié)議聲明作廢。

九、以上本協(xié)議書甲乙雙方須嚴格共同遵守，如有一方違約，后果自負，承擔全部法律責任。

十、本協(xié)議一式4分，甲乙雙方各一份，雙方律師各一份。

甲方簽字生效：____________乙方簽字生效：____________

律師簽字生效：________律師簽字生效：____________

律師事務所（蓋章）律師事務所（蓋章）

____年____月____日

賠償協(xié)議書簡單篇十二

１、受理報案。公安交通治理部分接到當事人或其他人的`報案之后，按照管轄范圍予以立案。

２、現(xiàn)場處理。公安交通治理部分受理案件后，立刻派員趕赴現(xiàn)場，搶救傷者和財產(chǎn)，勘查現(xiàn)場，收集證據(jù)。

３、責任認定。在查清交通事故事實的基礎上，公安交通治理部分根據(jù)事故當事人的違章行為與交通事故的因果關系、作用大小等，做出對當事人的交通事故責任認定。

４、裁決處罰。公安交通治理部分應依占有關劃定，對肇事責任人予以警告、罰款、吊扣、吊銷駕駛證或拘留的處罰。

５、損害賠償調(diào)解。對交通事故造成的職員傷、亡及經(jīng)濟損失的賠償，按照有關劃定和賠償尺度，根據(jù)事故責任劃分相應的賠償比例，由公安交通治理部分召集雙方當事人進行調(diào)解。雙方同意達成協(xié)議，由事故調(diào)解職員制作并發(fā)給損害賠償調(diào)解書。

６、向法院起訴。如雙方當事人在法按期限內(nèi)調(diào)解無效，公安交通治理部分終止調(diào)解，并發(fā)給調(diào)解終結書，由當事雙方向法院提起民事訴訟。

賠償協(xié)議書簡單篇十三

甲方：____________

身份證號碼：_______________

乙方：____________

身份證號碼：____________

乙方駕駛藏____車于____年____月____日____時左右經(jīng)乃瓊鎮(zhèn)達扎寺旁與旦增強巴駕駛的摩托車發(fā)生碰撞，造成旦增強巴輕微擦傷。

此事故經(jīng)雙方當事人私下協(xié)商，達成如下協(xié)議：

1、乙方一次性賠償給甲方醫(yī)藥費____元（大寫：____）。

2、此事故一次性處理完畢，今后因此事故引起的任何糾紛由各自承擔，與對方或交警部門無關。

3、此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交警部門存檔一份，經(jīng)甲乙雙方簽字后生效，望共同遵守。

甲方簽字：____

乙方簽字：____

____年____月____日

____年____月____日

賠償協(xié)議書簡單篇十四

甲方：(施工勞務負責人)

姓名：

性別：

民族

年 月 日生

身份證號碼：。

乙方：(死者直系親屬)

姓名：

性別：

民族：

系死者之父

身份證號碼：

;姓名：

性別：

民族

系死者之母

身份證號碼：

姓名：

性別：

民族：

系死者之妻(夫)

身份證號碼：

姓名：

性別：

民族

系死者之子(女)

身份證號碼：

事故原因及經(jīng)過：(死者)系甲方雇傭的工人， 年 月 日，(死者)在腳手架上安裝管道，在腳手架移動過程中(死者)未下腳手架，因腳手架倒塌導致(死者)摔傷， 年 月 日 時許，(死者)經(jīng)治療無效后死亡。乙方確認：(死者)的近親屬僅包括：父親、母親、配偶、子女共n人。為妥善處理善后事宜，依據(jù)有關法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方支付乙方共計人民幣 元(大寫： 元整)，該費用包括但不限于喪葬費、死亡賠償金、精神撫慰金、子女的撫養(yǎng)費、父母的贍養(yǎng)費、理賠費用等。該費用的分配方式及數(shù)額由乙方協(xié)商進行，與甲方無關。除上述費用外，乙方不得再向甲方或任何第三方主張任何賠償或補償費用。該費用總額如大于相關法律、法規(guī)規(guī)定的各項賠償總額，視為甲方對乙方的慰問;該費用總額如小于相關法律、法規(guī)規(guī)定的各項賠償總額，視為乙方放棄自身相關實體權利或免除甲方或任何第三方的相關賠償義務。本協(xié)議的簽署可以視作該放棄或免除之處分行為已經(jīng)到達甲方，且不可撤銷。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議之日起，甲、乙方雙方同意終結(死者)的死亡賠償紛爭，乙方自愿放棄基于死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。乙方不得再就賠償事宜向甲方或任何第三方提出任何形式的賠償要求，并及時對(死者)的尸體進行火化處理，如乙方違反上述約定則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、賠償款項支付時間及方式：甲方于 年 月 日支付本協(xié)議第一條約定款項，支付方式為轉(zhuǎn)賬。乙方指定的收款賬戶名： ，賬號： 。

雙方特別聲明：在甲方向保險公司因(死者)的人身損害進行理賠時，乙方有義務對甲方的理賠無條件配合(包括但不限于提供死者的身份證明、死亡證明、戶口注銷證明等)，并不得對該理賠款項提任何主張，(死者)住院治療期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費由甲方承擔。

四、乙方聲明在簽署本協(xié)議時，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，不存在欺詐、脅迫、顯示公平的情形。

五、違約責任

乙方應保證所提供的相關證明材料真實、準確。如乙方在洽談本賠償事宜過程中提供了虛假資料或做出虛假陳述，則就此應向甲方承擔違約責任。承擔違約責任的方式為支付違約金 萬元(大寫： 元整)。

六、爭議解決

甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交有管轄權的人民法院裁決。

七、其他

本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　_________年____月____日