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中醫(yī)臨床病歷書寫規(guī)范篇一

該校有教職工36人，學(xué)生770人，12個(gè)班；其中初一（1）班65人、（2）班63人、（3）57人、（4）班63人、（5）班75人；初二（1）班75人、（2）班48人、（3）班67人、（4）54人；初三（1）班67人、、（2）班67、（3）班69人。

二、流行病學(xué)調(diào)查

1、發(fā)病情況

發(fā)病2人，罹患率為：‰。

病例一覽表

姓名性別年齡住址職業(yè)發(fā)病日期

莊杰運(yùn)男13歲安洛河村中學(xué)路學(xué)生

莊杰瑞男13歲安洛河村中學(xué)路學(xué)生

現(xiàn)莊杰運(yùn)、莊杰瑞均居家隔離治療過(guò)程中。

2、首發(fā)病例調(diào)查

通過(guò)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)合對(duì)兒童家長(zhǎng)的詢問(wèn)，初步認(rèn)為兩者均為首發(fā)病例。調(diào)查得知，患兒于5月23日自覺(jué)畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、消化不良、食欲減退、惡心、疲乏到金沙縣中醫(yī)院診治，初步診斷為甲肝，在醫(yī)院門診治療，現(xiàn)已回家隔離治療。診治期間無(wú)外出史。

3、接觸史

通過(guò)調(diào)查，首發(fā)病例在發(fā)病前10天均無(wú)與甲肝及其他有感冒癥狀的兒童的接觸史，發(fā)病前10天無(wú)飲用生水的情況。也無(wú)外出就餐史，也無(wú)明顯感冒癥狀。

4、流行病學(xué)因素

通過(guò)對(duì)首發(fā)病例生活習(xí)慣的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2例患兒在發(fā)病前未到過(guò)甲肝流行地區(qū)及其他傳染病疫區(qū)，也無(wú)其他特殊嗜好。

三、發(fā)病及診斷

莊杰運(yùn)、男、13歲，5月23日發(fā)病，于5月25日就診與金沙縣中醫(yī)院，當(dāng)時(shí)患兒因畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、消化不良、食欲減退、惡心、疲乏，在金沙縣中醫(yī)院兒科診斷為甲肝；莊杰瑞、男、13歲、5月23日發(fā)病，于5月25日就診與金沙縣中醫(yī)院，當(dāng)時(shí)患兒因畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、消化不良、食欲減退、惡心、疲乏，在金沙縣中醫(yī)院兒科診斷為甲肝。

四、 處理措施

1、2例患兒均居家隔離治療，待痊愈后經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具疾病證明書方可回校上課；

2、我院公共衛(wèi)生科工作人員已經(jīng)指導(dǎo)患者就讀學(xué)校及家張進(jìn)行消毒，每日2次；

3、學(xué)校認(rèn)真開展好晨檢及午檢工作，對(duì)有類似癥狀學(xué)生立即報(bào)告安洛衛(wèi)生院，并做好學(xué)校內(nèi)外環(huán)境的消毒工作，對(duì)兒童所用的飲食用具進(jìn)行有效的消毒；

4、對(duì)密切接觸者進(jìn)行至少7天的醫(yī)學(xué)觀察，并做好相關(guān)記錄；

5、加強(qiáng)對(duì)患兒周圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疫情主動(dòng)搜索，出現(xiàn)相關(guān)癥狀，及時(shí)就診并報(bào)告；

6、學(xué)校立即開展以甲肝為主的健康教育宣傳活動(dòng)，大力整治個(gè)人衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生及學(xué)校衛(wèi)生，取消一起集體活動(dòng)；

7、學(xué)校每日進(jìn)行甲肝報(bào)告和零報(bào)告制度，堅(jiān)持報(bào)告衛(wèi)生院一周。

安洛鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2012年5月30日

中醫(yī)臨床病歷書寫規(guī)范篇二

形體壯實(shí)，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細(xì)。

輔助檢查

辯證分析

診斷：

治法：

處方：

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑

醫(yī)師：

中醫(yī)臨床病歷書寫規(guī)范篇三

中醫(yī)科自20xx年x月x日住院部成立以來(lái)，為滿足基層人民群眾對(duì)中醫(yī)藥的要求，弘揚(yáng)中醫(yī)文化，落實(shí)中西醫(yī)并重的工作方針，我科醫(yī)務(wù)人員積極運(yùn)用中醫(yī)知識(shí)為廣大群眾解決病痛，減輕群眾疾病負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就今年的中醫(yī)科工作總結(jié)如下：

營(yíng)造中醫(yī)文化氛圍，制作中醫(yī)宣傳板塊，大力宣傳中醫(yī)適宜技術(shù)，宣傳中醫(yī)的“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”，緩解農(nóng)民，看病難，看病貴的問(wèn)題。開展中醫(yī)科普知識(shí)宣傳x次，大力宣傳中醫(yī)治未病，中醫(yī)養(yǎng)生，開展健康教育講座x次，為廣大人民群眾講解地產(chǎn)中醫(yī)藥知識(shí)的應(yīng)用，高血壓，糖尿病的中醫(yī)養(yǎng)生。制作中醫(yī)健康教育處方x種，xx份，讓更多的人民群眾了解中醫(yī)，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)。

充分利用中醫(yī)藥為廣大患者服務(wù)。醫(yī)院大力推廣中醫(yī)適宜技術(shù)x項(xiàng)，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)新技術(shù)x項(xiàng)，截至x月x日，門診就診人次xx人/次，門診總收人xx元，住院總收入xx。住院就診人次xx人/次。開展針灸xx人次，拔罐xx人次，牽引xx人次，艾灸xx人次，刮痧xx人次，推拿xx人次。

(一)設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)化的中藥房，中藥庫(kù)。

我院中藥房有中藥飲片xx種多，中成藥(含中藥膠囊，顆粒，口服液，外用藥，針劑等)xx種，占藥房藥品數(shù)量的xx%。中藥飲片質(zhì)量均符合有關(guān)規(guī)定，無(wú)假藥，劣藥。

(二)設(shè)立了中藥煎藥室，配備了中醫(yī)煎藥人員。

(三)醫(yī)院大力對(duì)中醫(yī)科進(jìn)行宣傳，扶持中醫(yī)工作，配備中醫(yī)器材，診桌，診椅，診察床，針灸針，艾條，火罐，電磁治療儀，熏蒸筒，電針儀，牽引床，艾灸儀，艾灸盒，煎藥罐等為廣大人民服務(wù)。

(五)并定期派中醫(yī)人員，到村衛(wèi)生所進(jìn)行中醫(yī)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，讓更多的醫(yī)務(wù)人員掌握中醫(yī)適宜技術(shù)。

(一)中醫(yī)藥技術(shù)資源等仍然不足，使中醫(yī)科室的設(shè)置及業(yè)務(wù)的開展明顯受限。

(二)相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)記錄不全或缺乏，直接影響中醫(yī)服務(wù)量的體現(xiàn)。

總之，對(duì)于剛成立不久的中醫(yī)科住院部來(lái)說(shuō)，20xx年的中醫(yī)工作，成績(jī)是顯著的。我們?cè)赴l(fā)揚(yáng)成績(jī)，糾正不足，爭(zhēng)取在下一年的中醫(yī)工作再上新的臺(tái)階。

中醫(yī)臨床病歷書寫規(guī)范篇四

1、檢查分級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理。

2、檢查護(hù)理文件中醫(yī)書寫情況管理。

3、檢查病房規(guī)范化管理。

4、檢查急救物品管理。

5、檢查消毒隔離管理。

1、未能體現(xiàn)中醫(yī)辯證施護(hù)，中醫(yī)護(hù)理記錄不規(guī)范，個(gè)別文件已經(jīng)書寫的未達(dá)到要求和規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

2、檢查護(hù)士行為，著裝規(guī)范化，個(gè)別護(hù)士頭發(fā)不整，當(dāng)班護(hù)崗證，個(gè)別護(hù)士未按要求著裝，穿雜色褲子；個(gè)別當(dāng)班戒子、手鏈；有幾名護(hù)士未戴口入處置室。

3、護(hù)士理論考核，個(gè)別護(hù)士基本知識(shí)掌握不牢靠，不扎實(shí)，年輕護(hù)士業(yè)務(wù)還需加強(qiáng)。

4、護(hù)理級(jí)別與病情、診斷，醫(yī)囑不相符，未實(shí)施床頭接班，標(biāo)記不全，特護(hù)單字跡潦草，有涂改，對(duì)危重病人未進(jìn)行評(píng)估。

4、已責(zé)令科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行中醫(yī)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，按要求與標(biāo)準(zhǔn)整改，跟蹤檢查科護(hù)士的文件書寫，力求完好率、達(dá)標(biāo)率100%.

2、護(hù)士著裝及行為嚴(yán)格要求，嚴(yán)加督促，如再次發(fā)現(xiàn)嚴(yán)加懲罰。

3、對(duì)理論和技術(shù)操作考核不合格的護(hù)士采重新考試，考核方式，強(qiáng)化年紀(jì)輕、經(jīng)驗(yàn)少、理論不扎實(shí)，技術(shù)不過(guò)關(guān)的護(hù)士水平，才能從根本上提高護(hù)理質(zhì)量。

4、一覽表標(biāo)記要齊全，清楚。護(hù)理級(jí)別與病情、醫(yī)囑相符合床頭交接班。對(duì)危重病人均進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并及進(jìn)記錄。