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事故索賠申請書 新華保險(xiǎn)索賠申請書篇一
申請人:姓名,性別,年齡,身份證號:聯(lián)系電話:住址或單位
請求事項(xiàng)
一、請求______賠償申請人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)__________元。
事實(shí)與理由
申請人與______于________年____月____日____時(shí)____分,在________________路段發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請求貴隊(duì)對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
此致
____交警隊(duì)
申請人:
年 月 日
事故索賠申請書 新華保險(xiǎn)索賠申請書篇二
申請人:&&&&&&&&,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:&&&&&&&&住電址:&&&&&&&&話:&&&&&&&&
被申請人:&&&&&&&&地址:&&&&&&&&
法定代表人:&&&&&&&&
電話:&&&&&&&&
業(yè)務(wù)人員:&&&&&&&&
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。
具體如下:
1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*64天);
2、住院期間工資:57810元(2710/30*64);
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):2880元(45*64天);
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);
6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);
7、鑒定費(fèi):300元;
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由:20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí),因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?;?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷(&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號)。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號)。綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會
申訴人:***二0一x年二月二十日
事故索賠申請書 新華保險(xiǎn)索賠申請書篇三
我公司車輛陜axxx(使用人xxx)、陜axxx(使用人xxx)、陜axxx(使用人xxx)該三部車輛的商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)即將到期,為了車輛的正常行駛,人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)(xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日),保險(xiǎn)費(fèi)用見附表。
妥否,請領(lǐng)導(dǎo)批示。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
事故索賠申請書 新華保險(xiǎn)索賠申請書篇四
申請人:xx
性別:x
年齡:xx歲
身份證號:123456789123456789
住址:xxx市xxx社區(qū)x組xx號
電話:123456789被
申請人:xx公司事實(shí)與理由
申請人xx系xx公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷?,F(xiàn)經(jīng)xx市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用:
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請人:xxx
日期:20xx年x月xx日
事故索賠申請書 新華保險(xiǎn)索賠申請書篇五
xx保險(xiǎn)公司:
我叫xxx,年齡x歲,所在學(xué)校xxxx 。20xx年x月x日x時(shí),在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元,因我辦理貴司保險(xiǎn),(保險(xiǎn)單號xxxx,保險(xiǎn)名xxxx,)特提出理賠申請,望予以接納辦理。
此致
敬禮!
xxx
20xx年xx月xx日
事故索賠申請書 新華保險(xiǎn)索賠申請書篇六
賠償請求人:盧某某,男,漢族,196x年x月__日出生,貴州省__縣人。住__縣__鎮(zhèn)__村__組__號。聯(lián)系電話:151201____
委托代理人:張紹明,貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān):__縣人民檢察院。住所地:__縣__鎮(zhèn)__路。
法定代表人:__x 職務(wù):檢察長。
請求事項(xiàng):
1、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定,賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;
2、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實(shí)與理由:
申請人原系某某縣__水泥廠的負(fù)責(zé)人,該企業(yè)因經(jīng)營需要,從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。__縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后,某某縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調(diào)查,并于__x年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留,后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間,檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘,暴力傷害,由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪,在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后,20__年6月11日,申請人及馮__均被撤銷案件,無罪釋放?,F(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定,并已經(jīng)兌現(xiàn)??赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償,且經(jīng)申請人多方反映無果。為此,根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的,作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”,第三十三條“侵犯公民人身自由的,每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計(jì)算”,第三十七條之規(guī)定,現(xiàn)提出申請,請求進(jìn)行國家賠償。
賠償請求人:盧某某
__x年x月x日