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醫(yī)院轉(zhuǎn)讓建設(shè)合同篇一

受讓方(以下簡稱乙萬)：

為了加大衛(wèi)生事業(yè)改革力度，激發(fā)醫(yī)院的生機(jī)與活力，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，簽訂建湖縣中醫(yī)院轉(zhuǎn)讓協(xié)議如下：

一、建湖縣中醫(yī)院的基本情況

l、地址：建湖縣中醫(yī)院位于縣城興建路191號。

2、業(yè)務(wù)用地面積與建筑面積：醫(yī)院用地總面積9040.32m2，其中醫(yī)衛(wèi)用地7504.32m2，商業(yè)用地1536 m2;建筑面積14232.8m2。

3、人員情況：現(xiàn)有在職職工211人，退休人員58人，離休人員2人。

4、資產(chǎn)狀況：根據(jù)鹽城正源會(huì)計(jì)師事務(wù)所評估報(bào)告，截止20xx年11月26日，醫(yī)院資產(chǎn)總額為2059.18萬元，其中固定資產(chǎn)1702.82萬元，流動(dòng)資產(chǎn)總額為356.36萬元;醫(yī)院總負(fù)債為1325.72萬元(其中職工內(nèi)部債務(wù)318.10萬元)，經(jīng)縣國資辦確認(rèn)實(shí)際凈資產(chǎn)為733.46萬元，其中資產(chǎn)核銷損失86.07萬元。

5、土地使用權(quán)處置

土地使用權(quán)依法出讓,出讓價(jià)為441.43萬元，與其它資產(chǎn)一并轉(zhuǎn)讓。

6、競拍底價(jià)1200萬元

7、競拍成交價(jià)1250萬元

二、支付方式

轉(zhuǎn)讓價(jià)款以現(xiàn)款方式支付，由乙方于20xx年7月2日前一次性交鹽城市隆昌拍賣行有限公司。

三、職王內(nèi)部債務(wù)的處置

乙方必須將醫(yī)院職工內(nèi)部債務(wù)318.10萬元，與醫(yī)院資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓價(jià)款一起交付鹽城市隆昌拍賣行有限公司。

四、乙方基本情況

1、住所：上海市黃浦區(qū)陸家浜路1056號12樓1202室

2、法定代表人：劉忠

3、總經(jīng)理：顧成榮

4、注冊資本：人民幣伍仟捌佰萬元

5、企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(國內(nèi)合資)

6、經(jīng)營范圍：實(shí)業(yè)投資，醫(yī)院領(lǐng)域投資管理、咨詢服務(wù);醫(yī)院兼并、參股;保健產(chǎn)品的銷售。

五、轉(zhuǎn)讓資產(chǎn)的交付辦法

甲方在乙方交清全部轉(zhuǎn)讓價(jià)款和職工內(nèi)部債務(wù)款后，立即組織將轉(zhuǎn)讓資產(chǎn)移交給乙方，并負(fù)責(zé)協(xié)助乙方在20xx年7月10前辦理好房屋、土地使用權(quán)等資產(chǎn)過戶登記手續(xù)，費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

六、本協(xié)議簽字蓋章生效后，原醫(yī)院債權(quán)債務(wù)等資產(chǎn)均由乙方享有與承擔(dān)(職工內(nèi)部債務(wù)計(jì)318.1o萬元不再承擔(dān))，并按規(guī)定辦理債權(quán)債務(wù)換據(jù)手續(xù)。

七、資產(chǎn)評估基準(zhǔn)日到本協(xié)議簽字日期間，醫(yī)院的虧損由中介機(jī)構(gòu)評估、國資部門確認(rèn)，并由甲方承擔(dān)，具體賬務(wù)處理采用由縣國資辦在20xx年7月1o日前以現(xiàn)金等額返還乙方的辦法處置。改制的所有稅費(fèi).由甲方承擔(dān)。

八、有關(guān)剝離費(fèi)用的提取、使用和管理

1、甲方從凈資產(chǎn)中剝離解聘風(fēng)險(xiǎn)金89.44萬元，保存在乙方，用于原醫(yī)院職工被解聘時(shí)身份置換補(bǔ)償。醫(yī)院改制前的職工(不含改制前的離退休人員)不違背與新業(yè)主簽訂的勞動(dòng)合同，與醫(yī)院解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，醫(yī)院要發(fā)放解聘風(fēng)險(xiǎn)金。解聘風(fēng)險(xiǎn)金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)是：按20xx年全縣事業(yè)單位人平月工資計(jì)算(以縣統(tǒng)計(jì)局提供的數(shù)據(jù)為準(zhǔn))，改制前工齡;每滿一年發(fā)一個(gè)月。解聘風(fēng)險(xiǎn)金發(fā)放總額若超出所提取的數(shù)額，超出的部分由乙方承擔(dān)。

2、甲方從凈資產(chǎn)中剝離3.8萬元保存在乙方，作為20xx年衛(wèi)生人才培養(yǎng)和科研課題立項(xiàng)單位配套資金。

3、乙方在保存、使用上述剝離費(fèi)用過程中，要主動(dòng)接受甲方的監(jiān)督和管理。

九、甲方的權(quán)利與義務(wù)

甲方委托縣衛(wèi).生行政部門依照國家的衛(wèi)生法律、法規(guī)進(jìn)行，依法行政，實(shí)施行業(yè)管理。發(fā)生重大自然災(zāi)害、事故、疫情或其他意外情況時(shí)，縣衛(wèi)生行政部門有權(quán)依法調(diào)遣醫(yī)院及其衛(wèi)生技術(shù)人員參加搶險(xiǎn)救災(zāi)及傷病員救治工作。

十、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、乙方依法到有關(guān)部門重新注冊，首次注冊按拍賣公告約定，向衛(wèi)生行政部門申報(bào)醫(yī)院非營利性，今后乙方如需要更改醫(yī)院性質(zhì)，可依法向衛(wèi)生行政部門申報(bào)。如改制后醫(yī)院符合國家醫(yī)保政策，繼續(xù)作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。

2、乙方必須遵守國家有關(guān)的法律、法規(guī)、政策，并執(zhí)行相應(yīng)的管理規(guī)定，接受相關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

3、乙方依法享有醫(yī)院的資產(chǎn)所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、人事權(quán)、分配權(quán)和符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)冠名權(quán)，在衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目范圍內(nèi)開展各種醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。改制后，乙方享有繼續(xù)保留“建湖縣中醫(yī)院”名稱的權(quán)利。

4、乙方自主經(jīng)營， 自負(fù)盈虧，獨(dú)立核算，獨(dú)立承擔(dān)民事法律責(zé)任。

5、醫(yī)院的黨、團(tuán)及工會(huì)等組織原隸屬關(guān)系不變，乙方必須支持他們按照各自的章程，健全組織.獨(dú)立開展工作。

6、乙方必須遵守衛(wèi)技、財(cái)會(huì)等類人員準(zhǔn)入制度;執(zhí)行今后各級衛(wèi)生行政部門出臺的民營、私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理規(guī)定。

7、乙方必須聘用原醫(yī)院全部在編職工，無法定事由，不得解聘原在編醫(yī)院職工。認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)殘疾人保護(hù)政策，對改制前殘疾職工不得以殘疾為理由解聘、待崗或削減待遇。

8、乙方必須—按照事業(yè)單位工資政策和標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)為原在編職工正常辦理檔案工資調(diào)資手續(xù)，并以調(diào)整后的檔案工資依法及時(shí)足額繳納原在編職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn);失業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)金和住房公積金，否則有關(guān)部門有權(quán)依法采取劃撥銀行存款、變賣固定資產(chǎn)等手段追繳。

9、乙方應(yīng)為原在編職工辦理人事代理，按原渠道為職工辦理職稱晉升，并與職工簽定聘用合。職工調(diào)往縣外或其他同類性質(zhì)單位工作的， 乙方配合甲方按原身份辦理有關(guān)手續(xù)。

10、乙方—應(yīng)合理設(shè)崗定員，并建立合理的分配考核制度，根據(jù)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入發(fā)放職工工資。原醫(yī)院職工的平均工資水平應(yīng)隨人均業(yè)務(wù)量的增加而提高。乙方不得任意無克扣或無故拖欠職工工資，不得強(qiáng)行向內(nèi)部職工集資、攤派、募股、收取押金等。原醫(yī)院職工如出現(xiàn)生活特別困難，乙方有責(zé)任根據(jù)醫(yī)院效益情況給予幫助。

11、乙方五年內(nèi)不得再行轉(zhuǎn)讓醫(yī)院產(chǎn)權(quán)。

12、乙方應(yīng)按照國家有關(guān)政策管理醫(yī)院改制前的離退休人員。

十一、違約責(zé)任

協(xié)議生效后雙方均應(yīng)嚴(yán)格履行。如出現(xiàn)違約，依法協(xié)商，依法處理。若一方違約，違約方需向守約方支付實(shí)際轉(zhuǎn)讓價(jià)款20%的違約金，并賠償相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失和承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

十二、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，從20xx年7月2日起執(zhí)行。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

醫(yī)院轉(zhuǎn)讓建設(shè)合同篇二

轉(zhuǎn)讓方(以下簡稱甲方)：

受讓方(以下簡稱乙萬)：

為了加大衛(wèi)生事業(yè)改革力度，激發(fā)醫(yī)院的生機(jī)與活力，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，簽訂醫(yī)院轉(zhuǎn)讓協(xié)議如下：

一、 醫(yī)院的基本情況

1、地址：

2、業(yè)務(wù)用地面積與建筑面積：醫(yī)院用地總面積m2，其中醫(yī)衛(wèi)用地m2，商業(yè)用地m2建筑面積m2。

3、人員情況：現(xiàn)有在職職工人，退休人員人，離休人員人。

4、資產(chǎn)狀況：根據(jù)鹽城正源會(huì)計(jì)師事務(wù)所評估報(bào)告，截止年月日，醫(yī)院資產(chǎn)總額為 萬元，其中固定資產(chǎn) 萬元，流動(dòng)資產(chǎn)總額為 萬元醫(yī)院總負(fù)債為 萬元(其中職工內(nèi)部債務(wù) 萬元)，經(jīng)縣國資辦確認(rèn)實(shí)際凈資產(chǎn)為 萬元，其中資產(chǎn)核銷損失 萬元。

5、土地使用權(quán)處置

土地使用權(quán)依法出讓,出讓價(jià)為 萬元，與其它資產(chǎn)一并轉(zhuǎn)讓。

6、競拍底價(jià) 萬元

7、競拍成交價(jià)萬元

二、支付方式

轉(zhuǎn)讓價(jià)款以現(xiàn)款方式支付，由乙方于 年 月 日前一次性交鹽城市隆昌拍賣行有限公司。

三、職王內(nèi)部債務(wù)的處置

乙方必須將醫(yī)院職工內(nèi)部債務(wù) 萬元，與醫(yī)院資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓價(jià)款一起交付鹽城市隆昌拍賣行有限公司。

四、乙方基本情況

1、住所：上海市黃浦區(qū)陸家浜路 號樓 室

2、法定代表人：

3、總經(jīng)理：

4、注冊資本：人民幣萬元

5、企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(國內(nèi)合資)

6、經(jīng)營范圍：實(shí)業(yè)投資，醫(yī)院領(lǐng)域投資管理、咨詢服務(wù)醫(yī)院兼并、參股保健產(chǎn)品的銷售。

五、轉(zhuǎn)讓資產(chǎn)的交付辦法

甲方在乙方交清全部轉(zhuǎn)讓價(jià)款和職工內(nèi)部債務(wù)款后，立即組織將轉(zhuǎn)讓資產(chǎn)移交給乙方，并負(fù)責(zé)協(xié)助乙方在年月前辦理好房屋、土地使用權(quán)等資產(chǎn)過戶登記手續(xù)，費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

六、本協(xié)議簽字蓋章生效后，原醫(yī)院債權(quán)債務(wù)等資產(chǎn)均由乙方享有與承擔(dān)(職工內(nèi)部債務(wù)計(jì)萬元不再承擔(dān))，并按規(guī)定辦理債權(quán)債務(wù)換據(jù)手續(xù)。

七、資產(chǎn)評估基準(zhǔn)日到本協(xié)議簽字日期間，醫(yī)院的虧損由中介機(jī)構(gòu)評估、國資部門確認(rèn)，并由甲方承擔(dān)，具體賬務(wù)處理采用由縣國資辦在年月日前以現(xiàn)金等額返還乙方的辦法處置。

改制的所有稅費(fèi).由甲方承擔(dān)。

八、有關(guān)剝離費(fèi)用的提取、使用和管理

1、甲方從凈資產(chǎn)中剝離解聘風(fēng)險(xiǎn)金萬元，保存在乙方，用于原醫(yī)院職工被解聘時(shí)身份置換補(bǔ)償。

醫(yī)院改制前的職工(不含改制前的離退休人員)不違背與新業(yè)主簽訂的勞動(dòng)合同，與醫(yī)院解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，醫(yī)院要發(fā)放解聘風(fēng)險(xiǎn)金。

解聘風(fēng)險(xiǎn)金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)是：按年全縣事業(yè)單位人平月工資計(jì)算(以縣統(tǒng)計(jì)局提供的數(shù)據(jù)為準(zhǔn))，改制前工齡每滿一年發(fā)一個(gè)月。

解聘風(fēng)險(xiǎn)金發(fā)放總額若超出所提取的數(shù)額，超出的部分由乙方承擔(dān)。

2、甲方從凈資產(chǎn)中剝離萬元保存在乙方，作為年衛(wèi)生人才培養(yǎng)和科研課題立項(xiàng)單位配套資金。

3、乙方在保存、使用上述剝離費(fèi)用過程中，要主動(dòng)接受甲方的監(jiān)督和管理。

九、甲方的權(quán)利與義務(wù)

甲方委托縣衛(wèi).生行政部門依照國家的衛(wèi)生法律、法規(guī)進(jìn)行，依法行政，實(shí)施行業(yè)管理。

發(fā)生重大自然災(zāi)害、事故、疫情或其他意外情況時(shí)，縣衛(wèi)生行政部門有權(quán)依法調(diào)遣醫(yī)院及其衛(wèi)生技術(shù)人員參加搶險(xiǎn)救災(zāi)及傷病員救治工作。

十、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、乙方依法到有關(guān)部門重新注冊，首次注冊按拍賣公告約定，向衛(wèi)生行政部門申報(bào)醫(yī)院非營利性，今后乙方如需要更改醫(yī)院性質(zhì)，可依法向衛(wèi)生行政部門申報(bào)。

如改制后醫(yī)院符合國家醫(yī)保政策，繼續(xù)作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。

2、乙方必須遵守國家有關(guān)的法律、法規(guī)、政策，并執(zhí)行相應(yīng)的管理規(guī)定，接受相關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

3、乙方依法享有醫(yī)院的資產(chǎn)所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、人事權(quán)、分配權(quán)和符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)冠名權(quán)，在衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目范圍內(nèi)開展各種醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。

改制后，乙方享有繼續(xù)保留“建湖縣中醫(yī)院”名稱的權(quán)利。

4、乙方自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧，獨(dú)立核算，獨(dú)立承擔(dān)民事法律責(zé)任。

5、醫(yī)院的黨、團(tuán)及工會(huì)等組織原隸屬關(guān)系不變，乙方必須支持他們按照各自的章程，健全組織.獨(dú)立開展工作。

6、乙方必須遵守衛(wèi)技、財(cái)會(huì)等類人員準(zhǔn)入制度執(zhí)行今后各級衛(wèi)生行政部門出臺的民營、私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理規(guī)定。

7、乙方必須聘用原醫(yī)院全部在編職工，無法定事由，不得解聘原在編醫(yī)院職工。

認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)殘疾人保護(hù)政策，對改制前殘疾職工不得以殘疾為理由解聘、待崗或削減待遇。

8、乙方必須—按照事業(yè)單位工資政策和標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)為原在編職工正常辦理檔案工資調(diào)資手續(xù)，并以調(diào)整后的檔案工資依法及時(shí)足額繳納原在編職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)金和住房公積金，否則有關(guān)部門有權(quán)依法采取劃撥銀行存款、變賣固定資產(chǎn)等手段追繳。

9、乙方應(yīng)為原在編職工辦理人事代理，按原渠道為職工辦理職稱晉升，并與職工簽定聘用合。

職工調(diào)往縣外或其他同類性質(zhì)單位工作的，乙方配合甲方按原身份辦理有關(guān)手續(xù)。

10、乙方—應(yīng)合理設(shè)崗定員，并建立合理的分配考核制度，根據(jù)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入發(fā)放職工工資。

原醫(yī)院職工的平均工資水平應(yīng)隨人均業(yè)務(wù)量的增加而提高。

乙方不得任意無克扣或無故拖欠職工工資，不得強(qiáng)行向內(nèi)部職工集資、攤派、募股、收取押金等。

原醫(yī)院職工如出現(xiàn)生活特別困難，乙方有責(zé)任根據(jù)醫(yī)院效益情況給予幫助。

11、乙方五年內(nèi)不得再行轉(zhuǎn)讓醫(yī)院產(chǎn)權(quán)。

12、乙方應(yīng)按照國家有關(guān)政策管理醫(yī)院改制前的離退休人員。

十一、違約責(zé)任

協(xié)議生效后雙方均應(yīng)嚴(yán)格履行。

如出現(xiàn)違約，依法協(xié)商，依法處理。

若一方違約，違約方需向守約方支付實(shí)際轉(zhuǎn)讓價(jià)款20%的違約金，并賠償相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失和承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

十二、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，從年月日起執(zhí)行。

甲方：

乙方：

日期：

醫(yī)院轉(zhuǎn)讓建設(shè)合同篇三

轉(zhuǎn)讓方(甲方)：

身份證號碼： (附身份證復(fù)印件)

電話：

地址：

郵編：

受讓方(乙方)：

身份證號碼： (附身份證復(fù)印件)

電話：

地址：

郵編：

甲乙雙方本著平等互利的原則，經(jīng)協(xié)商一致就甲方將其權(quán)屬的口腔診所的經(jīng)營權(quán)及所有權(quán)，轉(zhuǎn)讓與乙方并就有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議:

一、診所基本情況

本協(xié)議轉(zhuǎn)讓的診所位于 ，診所面積約為 平方米，目前經(jīng)營場地為租賃(附租用協(xié)議)。

該診所證照編號為：

二、轉(zhuǎn)讓范圍及價(jià)款

1、雙方一致同意，甲方向乙方轉(zhuǎn)讓上述診所的所有權(quán)及經(jīng)營權(quán)。

2、該診所轉(zhuǎn)讓價(jià)格(包括診所內(nèi)現(xiàn)有設(shè)備及設(shè)施)共計(jì)--------元整(金額大寫拾貳萬伍千元整)。

3、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章之日起，該診所的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)便歸乙方所有，該診所內(nèi)的現(xiàn)有設(shè)施及設(shè)備的所有權(quán)，同樣歸乙方所有。(設(shè)備、設(shè)施附列表)

4、本協(xié)議簽訂之日起，本診所所發(fā)生的經(jīng)營費(fèi)用由乙方承擔(dān)。本協(xié)議簽訂前發(fā)生的經(jīng)營費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

5.該協(xié)議簽訂之日起，該診所所發(fā)生的醫(yī)療事故等責(zé)任由乙方承擔(dān)。該協(xié)議簽訂前發(fā)生的醫(yī)療事故等責(zé)任由甲方承擔(dān)。

三、轉(zhuǎn)讓款的支付方式

1、本轉(zhuǎn)讓協(xié)議書經(jīng)甲乙雙方簽定后，自簽字之日起七日內(nèi)乙方應(yīng)首付甲方人民幣-------元整(金額大寫--萬元)，同時(shí)甲方協(xié)助乙方進(jìn)行診所有相關(guān)手續(xù)的辦理、及診所物品的核對。自簽字之日起三十日內(nèi)，乙方再次支付甲方人民幣------元整(金額大寫----萬元)。自簽字之日起三年內(nèi)，乙方按年度支付甲方剩余的轉(zhuǎn)讓款項(xiàng)，共計(jì)人民幣-------元整(金額大寫-------元)。

2、轉(zhuǎn)讓款由甲方按照收到款項(xiàng)的時(shí)間開具收據(jù)。

四、甲乙雙方的權(quán)利及義務(wù)

1.甲方的權(quán)利及義務(wù)

1.1甲方有權(quán)要求乙方在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)支付轉(zhuǎn)讓費(fèi)用。

1.2由于乙方原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)讓費(fèi)用支付不及時(shí)，甲方有權(quán)要求乙方按照每日千分之零點(diǎn)五的比例支付滯納金。

1.3甲方保證提供的該診所的一切證照的準(zhǔn)確性、合法性及時(shí)效性。

1.4甲方有義務(wù)協(xié)助乙方進(jìn)行該診所例行的證照年審手續(xù)的辦理，但每次乙方需按照轉(zhuǎn)讓價(jià)格的千分之五的比例支付甲方費(fèi)用。當(dāng)乙方要進(jìn)行證照法人的變更時(shí)，甲方須協(xié)助辦理，乙方需按照轉(zhuǎn)讓價(jià)格百分之二的比例支付甲方費(fèi)用。

2.乙方權(quán)利及義務(wù)

2.1乙方有權(quán)要求甲方提供有關(guān)診所經(jīng)營相關(guān)的一切證照及手續(xù)。

2.2因甲方提供虛假證照及手續(xù)損害乙方利益時(shí)，乙方有權(quán)要求甲方賠償。

2.3乙方有義務(wù)按照協(xié)議規(guī)定時(shí)間，及時(shí)、足額支付轉(zhuǎn)讓費(fèi)用。

2.4在該協(xié)議簽訂之后，所發(fā)生的經(jīng)營過程中意外事件，由乙方承擔(dān)。

五、爭議管轄

如本協(xié)議書在甲乙雙方履行中產(chǎn)生分歧，由雙方友好協(xié)商解決;協(xié)商不成，向所在地人民法院提起訴訟。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日