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最新和解協(xié)議書簡(jiǎn)單 和解協(xié)議書是由誰(shuí)寫的(八篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-03-18 09:21:56
最新和解協(xié)議書簡(jiǎn)單 和解協(xié)議書是由誰(shuí)寫的(八篇)
時(shí)間:2023-03-18 09:21:56     小編:zdfb

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和解協(xié)議書簡(jiǎn)單 和解協(xié)議書是由誰(shuí)寫的篇一

乙方:

為徹底了結(jié)甲方與乙方之間的民間借貸糾紛(20xx)廈民初字第 號(hào)案件,各方經(jīng)過協(xié)商,達(dá)成如下和解協(xié)議:

一、各方一致同意按如下框架了結(jié)雙方間的全部債權(quán)債務(wù):

乙方分期向甲方清償人民幣 萬(wàn)元(¥ 00萬(wàn)元)款項(xiàng);甲方應(yīng)提供必要之協(xié)助義務(wù),及時(shí)解除上述案件中對(duì)乙方及其它被告財(cái)產(chǎn)的訴訟財(cái)產(chǎn)保全措施,以利于乙方籌措資金。

二、雙方具體權(quán)利義務(wù)安排如下:

1、乙方應(yīng)在本協(xié)議簽署當(dāng)日向甲方支付 萬(wàn)元。

2、甲方應(yīng)在乙方支付前款所指 萬(wàn)元款項(xiàng)后 日內(nèi),解除對(duì)**經(jīng)濟(jì)特區(qū)船務(wù)有限公司名下在建工程及對(duì)乙方名下**市xx區(qū) 室房產(chǎn)的查封措施。

3、在前款所指查封措施及時(shí)解除的前提下,乙方應(yīng)在20xx年月 日前再向甲方支付 萬(wàn)元。

4、甲方應(yīng)在乙方支付前款所指 萬(wàn)元款項(xiàng)后 日內(nèi),解除對(duì)乙方名下開戶行 賬號(hào) 銀行賬戶的凍結(jié)措施。

5、乙方支付上述 萬(wàn)元款項(xiàng)后,甲方應(yīng)在接到乙方書面通知后 日內(nèi)解除對(duì)乙方名下**市 室房產(chǎn)的查封措施。

6、在前款所指查封措施及時(shí)解除的前提下,除上述 萬(wàn)元款項(xiàng)外,乙方還應(yīng)在20xx年 月 日前另行向甲方支付 萬(wàn)元款項(xiàng)。但是:

1)乙方遲于20xx年 月 日支付該筆 萬(wàn)元款項(xiàng)的,應(yīng)自次日起以 萬(wàn)元為基數(shù)按照月息 %的標(biāo)準(zhǔn)支付利息;

2)非因甲方原因,乙方無法以 室房產(chǎn)辦理抵押貸款的,雙方另行協(xié)商以房抵債事宜。

三、本協(xié)議第二條項(xiàng)下雙方各項(xiàng)權(quán)利義務(wù)履行完畢后或者雙方以房抵債事宜辦結(jié)后,上述案件項(xiàng)下雙方再無未了事宜。

四、本協(xié)議自各方簽字或蓋章之日起生效,一式五份,甲方持四份,乙方持一份,各份具有同等的法律效力。

日期:

乙方:

日期:

和解協(xié)議書簡(jiǎn)單 和解協(xié)議書是由誰(shuí)寫的篇二

賠償人:汪xx,男,26歲,漢族,車主,現(xiàn)住xx鄉(xiāng)xx村,身份證號(hào)碼:xxx

被賠償人:xxxx,男,56歲,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住xx市xx縣xx村,身份證號(hào)碼:xxx

20xx年xx月xx日,汪xx在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,xxx由于騎著自行車看牛導(dǎo)致岔道,和汪xx駕駛的摩托車相撞,致使xx受傷。xx被撞傷后立即被汪xx送到xxx醫(yī)院住院治療,經(jīng)檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院xxx天后于20xx年xxx月xx日好轉(zhuǎn)出院

經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商,達(dá)成一致,自愿達(dá)成以下賠償交通事故協(xié)議條款:

一、由汪xx賠償xxx各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)(不包含前期住院已經(jīng)支付給xx的醫(yī)療費(fèi))、殘疾賠償金、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神撫慰金、二次手術(shù)費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、鑒定費(fèi)、自行車修理費(fèi)、交通費(fèi)等共計(jì)(總數(shù)額22138.30-已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)16000元)=現(xiàn)在還需給付的金額10769.15元;

二、以上款項(xiàng)一次性支付,支付后雙方均不得反悔,xx不得再追究汪xx的任何責(zé)任,放棄對(duì)賠償人的訴權(quán);

三、雙方再無其他爭(zhēng)議。

四、本交通事故協(xié)議書 一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

賠償人:(簽名) 被賠償人:(簽名)

和解協(xié)議書簡(jiǎn)單 和解協(xié)議書是由誰(shuí)寫的篇三

20xx年12月22日0時(shí)許,____駕駛黑_____號(hào)“江淮”牌中型普通貨車在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時(shí)因超載并未確保安全車速行駛導(dǎo)致側(cè)翻。造成車內(nèi)乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實(shí)有延吉市公安局交通警察大隊(duì)出具的延公交認(rèn)字[2___]第_____號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書》予以證實(shí),該事故認(rèn)定書認(rèn)定黃憲南負(fù)事故全部責(zé)任,被害人____無過錯(cuò)行為。

1、甲方在本協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性先賠償乙方各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失100000元整(大寫壹拾萬(wàn)元整),由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶(開戶行:xxxxx ,戶名:倪 xx,賬號(hào):xxxxxxxxxxxx)。余款????萬(wàn)元由甲方在5年內(nèi)還清,每年支付乙方???元,于每年的4月20日前一次性支付給乙方。

2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后,乙方認(rèn)可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟(jì)損失,甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利。

3、乙方在收到上述款項(xiàng)后,出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對(duì)于甲方在此次事故所造成的傷害,乙方在收到上述款項(xiàng)后方同意出具諒解書給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項(xiàng)前,不得轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn),規(guī)避執(zhí)行,否則乙方有權(quán)要求法院強(qiáng)制執(zhí)行,并追究甲方的刑事責(zé)任。

5、違約責(zé)任:本協(xié)議簽訂之后,雙方必須按協(xié)議履行,如違約,違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬(wàn)元)。

6、本協(xié)議一式叁份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,人民法院存檔一份,具有同等法律效力。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

和解協(xié)議書簡(jiǎn)單 和解協(xié)議書是由誰(shuí)寫的篇四

甲方:

乙方:

丙方:

乙方原系甲方職工,因遭遇交通事故所致身體病患(丙方系交通事故肇事者),自20xx年7月31日以來未能到甲方處工作。在此期間,甲方秉承關(guān)愛職工、人道救助的精神,及時(shí)代丙方向乙方支付治療期間的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用,同時(shí)代丙方向乙方按照每月人民幣1200元的標(biāo)準(zhǔn)支付交通事故賠償金至今?,F(xiàn)乙方已基本康復(fù),甲乙丙三方經(jīng)友好協(xié)商,就丙方向乙方的賠償問題及甲乙雙方勞動(dòng)關(guān)系的解除問題自愿達(dá)成協(xié)議如下:

1、根據(jù)乙方因本次交通事故所致的實(shí)際損失,丙方自愿同意在之前賠付的基礎(chǔ)上一次性再行向乙方支付賠償金人民幣貳拾叁萬(wàn)元整(小寫:¥230000.00元),用于全面賠償乙方因本次交通事故可能產(chǎn)生的一切民事、勞動(dòng)關(guān)系方面所致的各項(xiàng)損失。

甲方對(duì)前述丙方的賠償義務(wù)自愿承擔(dān)連帶責(zé)任,如丙方不履行賠償義務(wù),乙方可要求甲方代為賠償。

乙方收到款項(xiàng)后,需向丙方或甲方出具相應(yīng)的收據(jù)。

2、甲方奉行關(guān)愛職工的原則,雖然乙方因身體不便無法到崗上班,但是甲方愿意為乙方繳納社會(huì)保險(xiǎn)至20xx年12月。在此期間,甲方無須為乙方發(fā)放任何工資薪金或者任何形式的補(bǔ)助。

甲乙雙方自20xx年1月1日解除勞動(dòng)關(guān)系。屆時(shí),乙方必須積極配合甲方解除勞動(dòng)關(guān)系,由于乙方原因造成雙方不能解除勞動(dòng)關(guān)系,甲方對(duì)乙方不負(fù)有任何責(zé)任,且乙方需向甲方支付違約金十萬(wàn)元。

3、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,丙方或甲方履行本協(xié)議約定賠償事項(xiàng)后,乙方與丙方及甲方之間再無任何民事糾紛,乙方承諾不得再以任何理由或任何方式向丙方及甲方提出任何要求,主張任何權(quán)利。

4、自本協(xié)議簽署生效之日起,乙方自愿放棄其他所有的賠付請(qǐng)求。甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的約定義務(wù)之后,甲乙雙方之間不再存在任何其他糾紛。

5、本協(xié)議系叁方真實(shí)意思表示,甲、乙、丙三方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤后簽字或蓋章。

6、本協(xié)議為清潔文本,一式叁份,自甲、乙、丙三方或其授權(quán)的人簽字或蓋章后生效,叁份均具有同等法律效力。

甲方:

乙方:

丙方:

年 月 日

和解協(xié)議書簡(jiǎn)單 和解協(xié)議書是由誰(shuí)寫的篇五

申請(qǐng)人:_______市________酒業(yè)有限責(zé)任公司;地址:________市_____區(qū)______路______號(hào);法定代理人:田________,董事長(zhǎng)。被申請(qǐng)人:______市________有限責(zé)任公司;地址:_______市______區(qū)_____路_____號(hào);法定代表人:周_______,總經(jīng)理。

申請(qǐng)人_______市_______酒業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱“申請(qǐng)人”)與被申請(qǐng)人_______市_____有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱“被申請(qǐng)人”),于20xx年6月25日在被申請(qǐng)人所在地簽訂一份《購(gòu)銷合同》。合同約定,由申請(qǐng)人將其生產(chǎn)的“_______牌”白酒供給被申請(qǐng)人經(jīng)銷。申請(qǐng)人售給被申請(qǐng)人“______牌”白酒每件價(jià)格為160元人民幣,全上供貨不得少于500件。產(chǎn)品質(zhì)量由申請(qǐng)人負(fù)責(zé)。第一次供貨時(shí)間是20xx年6月30日,數(shù)量為100件。被申請(qǐng)人于20xx年7月15日付清第一次供貨價(jià)款的60%以后,申請(qǐng)人應(yīng)于收到貨款的10天內(nèi)供應(yīng)第二批白酒,交貨地點(diǎn)為被申請(qǐng)人所在地_____路_______號(hào)的______倉(cāng)庫(kù)。合同還約定,合同簽訂后一周內(nèi)由被申請(qǐng)人付定金2萬(wàn)元人民幣。因本合同發(fā)生的糾紛協(xié)商不能解決時(shí),由_____市仲裁委員會(huì)仲裁。20xx年3月25日,因履行本合同發(fā)生糾紛,申請(qǐng)人向______市仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。_______市仲裁委員會(huì)依法組成仲裁庭進(jìn)行了審理,并主持了調(diào)解。申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人本著互諒互讓的原則,自愿達(dá)成如下和解協(xié)議:

一、解除20xx年6月25日簽訂的《購(gòu)銷合同》。

二、被申請(qǐng)人退還未售出的“______牌”白酒110件,由被申請(qǐng)人負(fù)責(zé)送到申請(qǐng)人所在地的_______倉(cāng)庫(kù)。運(yùn)輸中的風(fēng)險(xiǎn)由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

三、申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人2萬(wàn)元人民幣的定金,由申請(qǐng)人返還1萬(wàn)元人民幣,其余部分充抵申請(qǐng)人的貨款和其他費(fèi)用。依此結(jié)算,申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間的債權(quán)債務(wù)得以清結(jié)。

四、本案的仲裁費(fèi)和財(cái)產(chǎn)保全費(fèi)共4000元人民幣已由申請(qǐng)人支付,申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)20xx元人民幣,被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)20xx元人民幣,被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)部分從申請(qǐng)人應(yīng)返還給被申請(qǐng)人1萬(wàn)元人民幣中扣除。扣除扣的8000元人民幣由申請(qǐng)人在驗(yàn)收被申請(qǐng)人退還“_______牌”白酒的當(dāng)日以現(xiàn)金方式支付。

五、本協(xié)議書自雙方當(dāng)事人簽訂之日起生效,一式三份,雙方各執(zhí)一份,由被申請(qǐng)人送仲裁庭一份。申請(qǐng)人在本協(xié)議書生效后的三日內(nèi)撤回仲裁申請(qǐng)。

申請(qǐng)人:_____市____酒業(yè)有限責(zé)任公司法定代理人:田________申請(qǐng)人:_______市______有限責(zé)任公司法定代表人:周____________年_________月_______

和解協(xié)議書簡(jiǎn)單 和解協(xié)議書是由誰(shuí)寫的篇六

甲方(賠償義務(wù)人):

委托代理人:

聯(lián)系方式:

乙方(賠償權(quán)利人):身份證號(hào):150429199007262520 委托代理人:

鑒于:

因廣告牌導(dǎo)致的人身?yè)p害賠償責(zé)任,法律上可能由設(shè)計(jì)人、施工人以及所有人、管理人承擔(dān)連帶責(zé)任。甲方賠付的責(zé)任已經(jīng)包含廣告牌所有人及管理人中國(guó)移動(dòng)通信集團(tuán)北京有限公司(以下稱“相關(guān)方”)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。故甲方積極履行賠付義務(wù)后,將不涉及相關(guān)方的任何法律責(zé)任。

20xx年10月18日20時(shí)許,乙方步行途經(jīng)北京市豐臺(tái)區(qū)木樨園橋東南曦大廈c座門口時(shí),因遭遇大風(fēng)天氣,被臵于樓頂?shù)挠杉追街谱靼惭b并維護(hù)的廣告牌砸傷(具體傷情以醫(yī)院診斷報(bào)告為準(zhǔn))。乙方受傷后,甲方積極履行救助義務(wù),立即將乙方送至北京天壇醫(yī)院及積水潭醫(yī)院住院治療。前期甲方已積極支付乙方住院治療等費(fèi)用如下:1、住院費(fèi):65018.64元(住院發(fā)票);2、10月19日付醫(yī)雜費(fèi):

4000元(簽收);3、11月7日付醫(yī)雜費(fèi):2500元 (×××簽收);4、11月23日付醫(yī)雜費(fèi):4000元( 簽收);5、12月2日付醫(yī)雜費(fèi):7000元( 簽收);7、10月26日--11月16日付護(hù)工費(fèi)、飯費(fèi)合計(jì)1990元 (醫(yī)院收據(jù))。以上合計(jì):人民幣84508.64元(上述費(fèi)用已涵蓋上述費(fèi)用已涵蓋醫(yī)療費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)等費(fèi)用)。

20xx年11月19日病情穩(wěn)定后出院?,F(xiàn)甲乙雙方就賠償相關(guān)事宜,經(jīng)充分友好協(xié)商,依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,達(dá)成如下協(xié)議,供雙方共同遵守:

一、甲乙雙方均同意按照由甲方按北京華夏物證鑒定中心司法鑒定意見書中確定乙方八級(jí)傷殘規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乙方進(jìn)行賠償。

二、甲乙雙方均同意一次性處理該事件。甲方同意在支付乙方前期費(fèi)用的基礎(chǔ)上,再一次性支付乙方人身?yè)p害賠償款項(xiàng)【包括但不限于醫(yī)療費(fèi)(包括后續(xù)治療費(fèi))、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)用、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)以及精神損害撫慰金等】共計(jì)壹拾伍萬(wàn)圓(¥:15萬(wàn)元)人民幣。

三、甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后,乙方有責(zé)任向甲方提供其在就醫(yī)期間發(fā)生的所有原始單據(jù)、鑒定意見書及相關(guān)材料。

四、甲方在本協(xié)議簽訂之日起2日內(nèi),將前述賠償款項(xiàng)打入乙方提供卡號(hào)的銀行卡內(nèi),乙方在確認(rèn)收到款項(xiàng)后,為乙方出具具有法律效力的收條。

五、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,乙方在實(shí)際收到本協(xié)議第二條規(guī)定的賠償款后,乙方就自己遭受的人身?yè)p害無權(quán)再向甲方及相關(guān)方提出任何賠償要求,甲乙雙方再無其他爭(zhēng)議。

六、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,乙方在實(shí)際收到本協(xié)議第二條規(guī)定的賠償款后,乙方同意不再以本協(xié)議第二條項(xiàng)下所列費(fèi)用項(xiàng)目以任何理由、任何方式向甲方及相關(guān)方以訴訟或仲裁方式主張民事賠償或其他補(bǔ)充賠償責(zé)任,乙方同意不再追究甲方以及相關(guān)方的任何其他法律責(zé)任。

七、甲方按照本協(xié)議第二條約定向乙方支付賠償款壹拾伍萬(wàn)圓人民幣后,甲方以及相關(guān)方與乙方有關(guān)該事件的`人身?yè)p害賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系終結(jié)。

八、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義,并且在完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議。

十、本協(xié)議一式四份,甲乙雙方各執(zhí)一份,乙方委托代理人各留存一份,自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方:乙方:

負(fù)責(zé)人:

(授權(quán)代表)

年 月 日

(授權(quán)代表)年 月 日

和解協(xié)議書簡(jiǎn)單 和解協(xié)議書是由誰(shuí)寫的篇七

甲方:xxxxx醫(yī)院

乙方:xxxxxx(患者或其家屬)

鑒于患者xx曾于x年x月x日至x年x月x日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

xxxxxx職工平均工資: 元

xxxxxx城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi): 元

xxxxxx城鎮(zhèn)居民最低生活保障金: 元

第二條 補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法

甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng):xxxxxx

第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后x日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項(xiàng),且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條 本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

和解協(xié)議書簡(jiǎn)單 和解協(xié)議書是由誰(shuí)寫的篇八

申請(qǐng)人:__________ ,性別 ____, ________年 ________月 ________日出生,民族:__________ ,工作單位:__________ ,住址:__________ 。聯(lián)系方式:__________ 。

申請(qǐng)人:__________ ,性別 ____, ________年 ________月 ________日出生,民族:__________,工作單位:__________ ,住址:__________ 。聯(lián)系方式:__________ 。

請(qǐng)求事項(xiàng):

確認(rèn)申請(qǐng)人_______與______________于 ________年 ________月 ________日達(dá)成的和解協(xié)議有效。

事實(shí)和理由:__________

________年 ________月 ________日,申請(qǐng)人 與 經(jīng)友好協(xié)商,一致決定私下和解處理,現(xiàn)達(dá)成如下和解協(xié)議:

一、 兩位申請(qǐng)人協(xié)商一致,由被告一次性向原告指定賬戶支付人民幣共計(jì)______________元(大寫:_________________元整),其中包括:工程款______________元和訴訟費(fèi)用______________元。

二、被告在本協(xié)議簽訂后 ________個(gè)自然日內(nèi)向原告付款。

三、被告通過□現(xiàn)金/□銀行轉(zhuǎn)賬方式支付賠償款,原告收到該筆款項(xiàng)之后,向被告出具收條。

(一)如采用銀行轉(zhuǎn)賬方式支付,則轉(zhuǎn)入的銀行戶名是原、被告雙方共同指定或認(rèn)可的銀行卡。銀行卡信息如下:

戶名:__________ ;

開戶行:__________ ;

卡號(hào):__________ 。

(二) 如采用支付寶/微信轉(zhuǎn)賬,則轉(zhuǎn)入原、被告雙方共同指定或認(rèn)可的如下賬戶:__________ 。

四、本和解協(xié)議自達(dá)成之日起生效。

五、雙方申請(qǐng)人方就(_______)______________民初______________號(hào),建設(shè)工程合同糾紛一案,再無其它糾紛。

申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議,沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為;如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給國(guó)家、集體、或他人造成損害的,愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。

此致

______________人民法院

申請(qǐng)人(簽字捺印):__________

申請(qǐng)人(簽字捺印):__________

________年 ________月 ________日

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