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醫(yī)療事故責(zé)任人責(zé)任認(rèn)定篇一

身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：x醫(yī)院

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求對(duì)xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。

二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人之妻因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于________年____月____日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級(jí)極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請(qǐng)依法鑒定。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

________年____月____日

醫(yī)療事故責(zé)任人責(zé)任認(rèn)定篇二

甲方：_______________

乙方：_________________

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問(wèn)題，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，雙方經(jīng)協(xié)商，甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議：

1、患者基本情況：

姓名：__________ 年齡：__________性別：__________ 籍貫：__________電話：__________ 身份證號(hào)： __________住址：____________________

2、 支付數(shù)額：合計(jì)：__________元

3、付款時(shí)間：__________年__________月__________日

4、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動(dòng)關(guān)系同時(shí)解除，雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。

5、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：_______________乙方：_______________

代理人： _______________代理人：_______________

日期：_______________ 日期：_______________

醫(yī)療事故責(zé)任人責(zé)任認(rèn)定篇三

甲方：_______________

乙方：_________________

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問(wèn)題，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，雙方經(jīng)協(xié)商，甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議：

(一)患者基本情況：

姓名：年齡：性別：籍貫：電話：身份證號(hào)：住址：

(二)支付數(shù)額：合計(jì)：*元

(三)付款時(shí)間：*年*月*日

(四)在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動(dòng)關(guān)系同時(shí)解除，雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。

(五)本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：乙方：

代理人：代理人：患者

日期：日期：