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醫(yī)療救助申請審批表篇一
申請時間:年月日 戶主
姓名 身份 證號 戶 籍
患者照片
家庭住址對象
類別
患者 性年與戶主參合或 診治
姓名 別 齡 關系 參保 醫(yī)院 住院起 累累計 計救助病種 止時間 次數 救助金額 聯系電話住
院
醫(yī)
療
費
用
情
況 參加城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險參加新型農村合作醫(yī)療 按醫(yī)保規(guī)定報銷 的費用 個人負擔費用 按新農合規(guī)定報 銷的費用 個人負擔費用
根據寶市民發(fā)(2008)111號文件精神,經年月日聯席會議研究決定,同意給予同志社會醫(yī)療救助(大寫)縣社元整(¥元)。
會醫(yī)
療救
助領
導小
組審
批意
見經辦人:審核人:審批人:
醫(yī)療救助申請審批表篇二
關于要求社會醫(yī)療救助的申請報告
縣民政局:
本人姓名,年齡77歲,系
鎮(zhèn)
村村民,從事務農。今年
月
日突發(fā)重病,入住溫一醫(yī),診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等,經過手術等治療后病情基本穩(wěn)定,于2015年
月
日出院,現處于康復期間,本次治療醫(yī)藥費總額為
元,扣減補償
元,尚缺自負醫(yī)療費
元。由于本人年事已高,體弱多病無其他經濟收入,并且兒子從事務農,經濟收入薄弱,難承擔支付巨額醫(yī)療費,現呈報告,要求貴局給予社會醫(yī)療救助為感!
申請人:
2015年
月
日
醫(yī)療救助申請審批表篇三
篇一:醫(yī)療救助申請書 醫(yī)療救助申請書
大方縣民政局:
我是大方縣高店鄉(xiāng)大山村關門山組村民張能信,男,漢族,現年39歲。我夫妻倆共生育一男一女,男孩,張凱,1995年7月16日生。2009年5月,因被一輛摩托車撞傷以致留下后遺癥,于2010年6月發(fā)現癲癇癥狀,每星期發(fā)作3—4次,多次在本縣多家醫(yī)院治療均不見效果,白白花費上萬元的醫(yī)藥費,眼看孩子的病情一天天加重,一家人只好想方設法,到處借錢求醫(yī),后來打聽到福建省漳州市蘭光醫(yī)院擅長醫(yī)治此類疾病,我于2011年3月份把孩子送到該醫(yī)院就診,經各方面的檢查化驗,確診為癲癇病。在漳州市蘭光醫(yī)院治療將近一星期后,于4月4日分別在孩子頭部左右兩處作了手術,光醫(yī)療費和手術費就花去8835.8元(其中手術費3600元)。為此我家現在還欠著將近3萬元的外債,除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入,3萬元的債務不是一個小數字,因此特向縣民政部門提出申請,希望縣民政部門能夠考慮到我家的實際情況,能給予一定的民政醫(yī)療補助金為盼!此致 敬禮!
申請人:張能信
2011年4月19日篇二:申請醫(yī)療救助的報告 申請醫(yī)療救助的報告
臨桂縣民政局:
我是xx鄉(xiāng)xx村委xx村村民xxx,今年45歲,家庭人口4人。我于2014年7月14日因“反復腰背部疼痛”到桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院(臨桂)治療,經醫(yī)生診斷為“1.腰椎管狹窄;2.腰椎間盤突出癥。經住院治療20天后出院,此次住院治療共用去費用23739.15元,新農合報銷14230.18元,起付額200元,自費額3210.32元。符合救助額6098元。因本人身體不好,勞動能力差;妻子也是體弱多??;家里就靠兒子一人在家務農維持生活,家庭收入微薄,生活非常困難,現特向民政部門申請醫(yī)療救助,望予以批準為盼。此致 敬禮
申請人:
2014年9月2日篇三:民政局醫(yī)療及救助申請書 醫(yī)療救助申請書 xx縣民政局:
我叫xxx,女,漢族,農民,現年47歲,家住xx縣xx鎮(zhèn)xx村,家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年,在縣市醫(yī)院多次治療無效,2012年5月下旬急性發(fā)作,在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術,先后將近花去醫(yī)療費5600多元,親人陪護住宿、生活花費1000多元,結果手術費用超出農村合療報銷范圍,沒能報銷。手術后我體弱多病,生活所迫致勞累過度,引發(fā)先天性眼球震顫病癥,誘發(fā)雙眼白內障,雙眼接近失明,痛苦萬分,萬般無奈之下,只好前往西京醫(yī)院救治。手術分兩次進行:第一次手術是2012年6月18日,手術費用7500多元;第二次手術是7月3日,手術費用6900多元。
短短三個月就做了三次手術,三次手術花費近25000多元,農村合作醫(yī)療僅僅報銷2000多元,目前還在不斷服藥治療。
因本人家庭經濟收入極低,生活非常困難,手術醫(yī)藥費用是從親戚朋友處籌借來的,此次花費猶如雪上加霜,我們家無力承擔償還巨大的的醫(yī)治費用,因此我不得不向xx縣民政局申請醫(yī)療救助。望被救助為謝!此致 2012 敬禮 申請人:xxx 年8月16日